伤口愈合多方向研究.doc

伤口愈合多方面研究进展口腔医学系3队 吴 同【摘要】外伤可以说是任何人都无法避免的麻烦。而对于伤口更快更好地愈合，也是很多人不停探索的目标。在科学技术发展的今天，外伤的物理、生物等治疗手段逐渐在临床上得到的广泛运用；同时，中西结合的趋势使得很多中西药物取长补短，达到更高的效率。本文就伤口愈合近几年在临床在应用上的进展和成果作以综述。【关键词】伤口愈合；愈伤常识；机制研究；中医；西医；伤口护理引言：伤口愈合不论在临床或是人们日常生活中都是个复杂难解的问题。本文根据近年来在伤口愈合上的研究新进展，从伤口愈合在不同领域取得的突破性进展挑选部分作以综述。1.愈伤机制和因素研究1.1 机制研究1.1.1 伤口愈合的机制和分期(一) 炎症期炎症反应是人体遭受损伤时对各种致炎刺激物引起的损害所发生的一种防御反应,它包括血流动力学改变,血管通透性升高,炎症细胞反应等.临床症状为局部红, 肿,热,痛及功能改变.它通过局部组织变质,渗出和增生,来局限,消灭和排斥外来的致病因子和因伤致死的细胞,从而为创面愈合奠定基础.(二) 增生期 皮肤损伤主要指上皮组织和结缔组织的缺损,皮肤创面愈合主要涉及上皮组织和致密结缔组织修复与再生.(1)再上皮化. 上皮化包括上皮细胞的增值,迁移,分化三个阶段.表皮受损后,缺损处周围断端的基底细胞不断分裂增殖,并向创面迁移,当新生的上皮细胞铺满创面表面,重新形成薄的表皮.当迁移的上皮细胞彼此相遇时,由于接触性抑制使细胞的迁移,分裂活动终止.但新生的上皮细胞继续分裂增生并向表面推移,逐渐分化形成复层扁平表皮.皮肤组织缺损,创缘整齐,无感染,创面愈合后仅留下一条线形疤痕.当创面较大时,表皮修复较慢,待新生肉芽组织充填缺损组织后,表皮细胞再覆盖再肉芽组织表面,形成疤痕上皮.(2)肉芽组织形成.真皮和皮下组织损伤是通过肉芽组织形成来修复的.肉芽组织是一种幼稚结缔组织,它由细胞,细胞外基质和丰富的毛细血管构成,而胶原纤维是其主要成分.真皮缺损后,成纤维细胞大量分泌胶原蛋白,弹性蛋白,纤维粘连蛋白和糖胺多糖等,并合成大量胶原纤维.在成纤维细胞合成胶原的同时,胶原酶却不断地分解胶原,但此时合成大于分解.随着胶原大量生成和毛细血管芽的增殖,肉芽组织逐渐形成,并不断充填创腔.因腔隙填满,肉芽组织成熟,其中的成纤维细胞转为纤维细胞,毛细血管闭塞,消失,数量减少,最后新生的肉芽组织变成缺乏血管的,颜色暗淡,坚硬,主要由胶原组成的纤维性结缔组织,疤痕组织形成1.1.2 创伤伤口处理研究进展（一）伤口愈合理论的进展1干性愈合理论：l8世纪后期至2O世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。2湿性愈合理论：1958年，Odland首先发现被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比水疱破裂的创面愈合速度快。1962年，Winterl以猪做实验发现，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合。（二）伤口敷料的研究进展纱布、棉垫等传统敷料虽然是目前临床上使用的主要敷料，但其明显的缺点也早已引起医护人员及患者的重视。随着对伤口愈合研究的不断深入，人们认识到使用敷料的目的不仅是为了覆盖创面，还要帮助伤口愈合，创造促进伤口愈合的最佳环境。1962年Winter首次报道了略湿润的表浅创口愈合较快，提出了“伤口湿性愈合学说”，奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础，20世纪8O年代诞生了第1代的现代新型保湿性水胶体敷料，1990年材料技术得到更大发展。到目前，具有的代表性新型敷料有透明薄膜类敷料，水胶体敷料，藻酸盐类敷料，泡沫类(海绵类)敷料，软硅酮类敷料，银离子敷料，脂质水胶体敷料，含碳敷料，水凝胶等。其共性包括提供湿性愈合环境，不粘连创面，促进创面愈合；维持适宜温度，促进肉芽组织生长；维持低氧环境，促进血管及上皮组织的生成；吸收渗液，防止浸渍，保护周围皮肤；透气，隔菌抑菌，降低感染发生率；有效止血；溶解坏死组织，预防瘢痕形成；减轻疼痛，提高患者生活质量；使用方便安全，无毒副作用，患者易接受。（三）伤口换药处理的进展新型敷料的不断发展，也为临床伤口处理提供了更多的选择空间。根据伤口的状况和不同愈合阶段选择适当的新型敷料是临床伤口换药工作中一项重要改变。(1)缝合伤口：选用透明薄膜类敷料，以便观察、保护及促进伤口愈合。(2)黑痂、坏死组织较多的伤口。(3)急性感染、渗液较多的伤口。(4)肉芽组织新鲜、渗液较少的伤口。(5)慢性感染的伤口。(6)其他：烧伤创面选择银离子类(纳米银)敷料；肉芽水肿、出血选择藻酸盐类敷料；腐臭伤口选择含碳敷料等。新型敷料种类繁多，但直到目前还没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何方法或敷料适合所有的伤口。因此，使用新型敷料时，应严格遵循各类敷料的适应证，结合患者的个体情况、伤口类型、伤口进展阶段、皮肤状况，综合评估伤口，才能适应不同条件下创面的治疗需要。1.2 各类因素探究1.2.1 血小板凝胶可加快皮肤伤口愈合根据一项研究, 由病人自身的血小板制成的一种凝胶被用于使皮肤伤口加快愈合。人们期待这种开拓性的治疗方法有助于病人术后更快恢复,以便更快出院, 并且减少那些皮肤愈合能力低的人的并发症。这种凝胶在一项初步研究中在四男四女身上进行了试验。在6 个月的试验结束后,研究者发现用凝胶治疗的伤口所含血小板是病人血管中的 6 倍, 而且提前 3 天愈合。该研究发表于 面部整形手术档案 。试验发现,用凝胶治疗的伤口提高了生长因素的水平, 这对皮肤愈合至关重要。如果更大规模的研究证明这种凝胶加速康复, 它可能会被用于手术中的病人, 以减少术后并发症, 例如感染和内出血。1.2.2 放射延迟伤口愈合辐射延迟伤口愈合的病理形态学依据：与单伤组比较，伤照组刨面缩小程度较差伤口闭合较单伤组延迟1周左右。伤口面积定量分析的结果也发现伤照组面积始终大于单伤组，且完全闭合比单伤组滞后68目。这些结果显示大剂量电离辐射对伤口愈合确实有延迟作用。主要表现在；伤口愈合早期炎症反应明显受抑；中期肉芽组织生长成熟减慢，伤口收缩受到抑制；后期上皮覆盖滞后，愈时间明显滞后于单伤组。1.2.3 可吸收性多聚糖止血海绵对创伤愈合的影响可吸收性多聚糖止血海绵在创面溶解吸收后，通过刺激TGF1的表达，增强其对炎性细胞和成纤维细胞的趋化作用，促进新生毛细血管生成及肉芽组织形成，从而加速创面的愈合，其作用优于明胶海绵。作为临床止血材料，可吸收性多聚糖止血海绵不仅具有良好的止血效果，而且在创伤愈合过程中起到促进愈合的作用1.2.4 与伤口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗可以促进伤口愈合按照伤口湿性愈合理论，采用新型伤口敷料，使用与伤口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗可以促进伤口愈合，减轻病人疼痛，是值得推广的伤口清洗方法。2.愈伤常识2.1 精神压力延缓伤口愈合一项新的研究显示，精神压力会延长伤口愈合时间。研究人员先测量了25名志愿者的应激激素水平，询问他们如何应对日常生活中的压力，然后分别从他们的手臂上割下一小块皮肤，并用超声波观察他们伤口愈合的情况。结果显示，那些几乎没有任何压力和焦虑的人，其伤口愈合速度是有焦虑表现的人的2倍多。2.2 伤口愈合的速度伤口愈合活跃会增加肿瘤的数量和大小。大小的增加很可能与伤口愈合所伴随的细胞增殖有关，而数量增加是由于加强了与肿瘤形成相关的细胞的募集：皮肤基底细胞癌是一种非常常见癌症。早期研究报告认为，慢性和急性伤口会增加患基底细胞癌的风险2.3 外用药使用技巧擦伤：擦伤是皮肤表层擦破伤中最常见的一种类型，通常伤势轻。伤口如有异物，应先用清水和肥皂清洗，然后用无菌纱布包扎伤口。创可贴一般仅作应急处理之用，因为其没有消毒作用；碘酒由于含有色素，很难处理干净，因此头面部一般不要用：30双氧水、酒精等可以用于擦伤，但有一定刺激性。刺伤：刺伤是由锐器戳刺所致的皮肤损伤，常见的锐器包括针、剪刀、木刺等，损伤特点为皮肤伤口小，但往往造成深部组织损伤，如引流不畅，易继发化脓性感染或破伤风等。剌伤导致的出血不要急于止血，因为流血可以带出脏的异物，降低感染几率。发生刺伤后，可用碘酒、30双氧水、酒精等消毒伤口，简单包扎后应及时到医院注射抗破伤风药物。割伤：割伤是锐器所致的软组织损伤。割伤伤口一般较干净，简单清洗即可，如果家里备有碘酒、30双氧水、酒精等，可以对伤口适当消毒。如果出血较多，需要压迫止血，大约施压515分钟，止血后再包扎妥当。玻璃割伤导致的伤口，应仔细观察，如怀疑有异物，可用清水反复冲洗，若发现异物嵌在伤口内，应尽快到医院治疗，盲目自行拔出异物，可能导致伤口大量出血。3.中医愈伤：3.1 偎脓长肉“偎脓长肉”是中医外科传统的治疗方法。所谓“偎脓长肉”是指在疮面愈合的后期阶段，运用外敷中草药膏(散)，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的气血通畅，增强其防御能力，使创口脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进创面愈合的目的。此法最早见于明代著名医家申斗垣所著的外科启玄，书中说：“大凡疮毒已平脓水未少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎?”“偎脓长肉”主要用于疮毒脓液排出后，新肉不长，经外敷药膏，托脓拔毒外出，促进疮口生长愈合。中医认为，脓是由皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，也是由气血所化生。现代科研通过对脓液细菌培养结合临床实践，发现在疮面愈合的后期，外用中药后局部脓液增多，并不是坏死组织溶解产生的脓液，而是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的中性粒细胞、淋巴细胞、溶菌酶、巨噬细胞、多种生长因子、复合氨基酸和炎症介质等，这种渗出液不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面肉芽与上皮细胞的生长，是局部组织代谢旺盛、气血充足的表现。3.2 灵芝敷料使用灵芝萃取的几丁多糖有助缩短发炎、红肿疼痛的时间、促进细胞再生、组织修复、加强镇定舒缓肌肤、增加真皮层胶原蛋白合成，借以达到加速伤口愈合。缩短伤口发炎时间是启动皮肤再生修复的关键。几丁多糖体对镭射手术后的伤口有辅助改善的效果，能增强纤维母细胞及角质细胞的 修复作用。灵芝中的几丁质外敷用途在临床上也有个案，参与相关研究的台大皮肤科邱品齐医师的临床医学研究显示，让数十名病人在脸部镭射手术后肌肤敷上含灵芝几丁多醣成分的敷料后，显示有促进伤口愈合的作用。3.3 “蛆医生”伤口感染化脓后，若遇苍蝇叮咬，可能会生出蛆来。这时候我们可能会认为蛆会啃食正常组织，使伤口更加严重，需要马上将其清除掉。可是，你听说过用蛆治疗感染的伤口吗?其实，某些种类的蛆若寄生于伤口不但不会啃食正常组织或使感染加重，反而对伤口的愈合有帮助，我们形象地把用于伤口治疗，加速伤口愈合的蛆称为蛆医生。4西医愈伤4.1 负压技术负压技术改善伤口愈合被公认的机制有：促进局部新生血管的增加，改善局部循环和氧供状态，及时引流创面过多的渗出液，减轻组织水肿，减轻创面感染，类似于人工皮肤暂时起到覆盖创面的作用，其安全系数普遍较高，极少引起不良反应。4.2 海洋胶原肽海洋胶原肽能够促进伤口中羟脯氨酸含量的增加，从而利于胶原蛋白的合成，并增加胶原蛋白分子的稳定性，增强皮肤的抗拉力强度，促进组织修复，这也可能是海洋胶原肽促进伤口愈合的机制之一。4.3 氦氖激光临床研究证明，氦氖激光照射溃疡创面后吞噬细胞(中性粒细胞和巨噬细胞)活跃，存活细菌数明显少于对照组，而且还发现氦氖激光照射在创面早期提高巨噬细胞的吞噬功能，白细胞、嗜中性粒细胞的嗜菌指数增加。氦氖激光照射晚期创面以淋巴细胞及纤维细胞增殖为主，提高机体免疫功能。4.4 多磺酸粘多糖乳膏多磺酸粘多糖乳膏主要成分为肝素类多磺酸粘多糖，具有抗凝和抗血栓作用。局部外用能改善患处血液循环，还能抑制组织中的蛋白酶、透明质酸酶的活性，有抑制渗出、加速炎性物质吸收的作用。多磺酸粘多糖乳膏具有促进随意皮瓣创面愈合的作用已经被动物实验所证明。5. 愈伤护理新发展5.1 变色绷带德国研究人员最近发明了一种绷带，会在伤口感染初期变为紫色。由德国慕尼黑模块化固态研究所研制的这种绷带所使用的新型敷料中，含有一种会对不同酸碱度起反应的特殊染料。这种新型外创绷带与其他绷带一样可以用来隔绝伤口，但新产品提供了一种观察伤口愈合情况的特殊方法。一般情兄下，健康皮肤和愈合伤口呈弱碱性，酸碱度在5-6左右。如果酸碱度升高，偏向碱性，则说明可能发生了感染。如果酸碱度在65至85之间，新型绷带就会变成紫色。5.2水凝胶类敷料水凝胶类敷料(hydroge1)由亲水性的聚合物构成的三维立体网状聚体，含水量为9095“主要成分是明胶、多糖等，可保持创面的湿润环境，促进伤口自身的清创。与组织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口的渗出物；水凝胶自身温度较低，故有温和的冷却作用，有研究者发现这种冷却作用可持续6小时，从而减轻术后的疼痛，抑制炎症的发展；半透明利于观察伤口的愈合情况。缺点是无黏性，需要外层敷料固定；对细菌的隔离作用不强，适用于皮肤擦伤、激光和化学损伤等皮层损伤的急性清洁伤口。5.3 磁红外加压，高浓度氧外科伤口红外线局部照射，使红外线治疗板，在特定的温度作用下产生一种恰与人体自身释放的综合电磁波谱相吻合的电磁波，通过生物辐射效应，对人体切口组织施以外加信息和能量，激发组织的细胞活性，使切口周围的白细胞、巨噬细胞活性提高，激发酶的活性，促进局部血液循环，促进并加快炎性的吸收，有利于伤口的愈合。刘主才等通过对1058例患者伤口的观察证实了上述观点。局部氧疗可显著缩短创面愈合时间，提高充满治愈率。特别对感染创面，只要清创彻底，充分暴露，局部氧疗有很好的效果。但也有学者认为局部氧疗存在不能使氧深入深部组织，对于不暴露创面、深层创面和肌腱骨骼暴露的创面疗效不佳的局限性，而红外线能深达人体深部组织，两者结合可以丰富治疗伤口的类型，且能促进伤口快速愈合，并有降低感染的作用。而磁疗产生的磁效应能促进细胞代谢，加速细胞内废物和有害物质排泄；能促进血液循环，改善微循环状态；可以促进炎症消退，消除炎症肿胀和疼痛；可以增强和改善人体免疫功能。参 考 文 献1韩萱.“偎脓长肉”促伤口愈合J.2邓云立.几丁质促伤口愈合，灵芝外敷可见效J.台湾新生报，2011，23蒋克春.医海沉钩神奇的蛆医生J.健康必