单侧忽略的评定与治疗

.,单侧忽略的评定与治疗,.,概念,单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglectUSN）、单侧不注意或单侧空间失认，是脑损伤后在感觉性输入和运动性输出的密切关系中产生的，患者不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉的刺激。即使从左侧打招呼，也只能从右侧寻找打招呼的人。这种只能注意右侧的反应，而不注意左侧，是半侧空间忽视的一个特征。半侧空间忽视是从范围很广的感觉形态的输入和运动性或者言语性反应的关联中，产生的空间性偏差的一种病态。患者对这种病态漠不关心，也是其另一特征。半侧空间忽视基本上是右侧半球损伤所致的左侧空间特有的忽视，故也叫左侧忽视。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。,.,病灶,定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生单侧空间忽略比左半球病人明显地多而严重。定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶枕颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。,.,发病机制,1注意不均衡学说:Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。,.,2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说:Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参与的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。,.,3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。,.,4认识缺陷学说:介于忽视并非只限于视觉模式，所以DEPenziFaglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。,.,5感觉对消学说:同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。,.,6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说:Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。,.,发病的神经机制,右半球损伤者的发生率大于左半球损伤者,占急性期右半球脑卒中患者的三分之二。多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回。,.,单侧忽略症-表现,不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、右手套撞到左侧门框上不注意左边的同他说话的人仅从报纸或书中段落的右半开始读读错单词左边即词首的字母写字写在纸的右半部,.,基于物体的偏侧忽略,27.04.2020,12,.,基于空间和物体的偏侧忽略,27.04.2020,13,.,偏侧忽略症的恢复,伤后几周会有一些患者出现恢复50%患者9-43周恢复,27.04.2020,14,.,左侧偏盲左侧忽略的区别,基于视觉感觉视觉通道看不见知道自己看不见常常代偿转头,基于注意机制多通道不注意不知道自己不注意不代偿，“黏住”,.,正常左偏盲左忽略,50%左右偏侧忽略症伴有偏盲！,.,单侧忽略的评定,.,等分线段,在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度1020cm不等。线段通常放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健手持笔在每条线段的中点作一标记，每条线只能画一个标记。,.,中点偏移距离超出全长的10者为异常。偏离百分数测出左侧半实际左侧半/实际左侧半100%异常标准：向左偏离百分数1.16%向右偏离百分数23。（2）日常生活活动能力评价：多采用日常行为观察和ADL评定量表进行评价。单侧忽略明显影响日常生活能力（表1），杉原等报告忽略组比无忽略组住院时间长且出院时功能独立性测定（FIM）得分低。（3）行为注意障碍评测（behavioralinattentiontest，BIT）：1987年由Wilson等发表，在欧美被广泛使用，时目前唯一标准化的评价方法。评测分为一般检查和行为检查两部分。一般检查项目包括线条删除（36分）、文字删除（40分）、星形删除（54分）、人物与图形临摹（4分）、直线二等分（9分）、自由画（3分），总分最高为146分，低于129分为异常；行为检查项目包括看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9项，每项最高分均为9分，总分最高为81分，低于67分为异常。根据一般检查判定有无忽略，通过行为检查明确在日常生活中的忽略问题。,.,单侧忽略患者常见日常忽略行为,日常生活活动忽略行为坐姿不能独立保持稳定的坐姿坐位时躯干向健侧倾斜脸偏向健侧，眼睛只注视健侧不能注意到患侧肢体放置位置不正确与人交谈时不目视对方，忽略站在其患侧的人进食忽略患侧的餐具以及餐具内患侧的食物修饰剃须、梳头、洗脸、刷牙、洗澡时忽略患侧部分化妆和佩戴首饰时遗漏患侧更衣穿衣困难，漏穿患侧的衣袖，找不到患侧的袖口漏穿患侧的鞋、袜等如厕忽略位于患侧的冲水把手、纸篓轮椅与转移转移时遗忘患侧肢体忽略制动轮椅的患侧手闸；或忽略抬起或放下患侧的脚托驾驶轮椅时撞到患侧的人或障碍物行走忽略患侧的行人及建筑物，走过位于其患侧的目标或迷路阅读与书写读横排的文字时漏读患侧的文字或漏写患侧偏旁游戏活动在象棋、围棋等游戏活动中不使用患侧的棋子或不把棋子放在患侧的棋盘，也忽略对手来自患侧的攻击。在插花时只插健侧行为特征乐观、不注意自己的障碍（忽略、偏瘫）否认瘫痪，在病房中照顾其他患者,.,康复治疗,1.感觉输入浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像,进行梳洗等。2.交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业。3.注意力训练如删除作业。4.右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。5.暗示暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。,.,康复治疗,6.躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意,以往考虑方法是头转向左侧,但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。7.改变环境与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧,促使他注意。8.激发警觉可用蜂鸣器,520鸣一次,以提醒将注意力放在左侧,可提高全身警觉。9.早期步行觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组,结果显示:早期步行组坐位自立度提高,整体ADL的自立度提高,但二组步行能力无差别。,.,代偿及环境适应的训练,医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意；在镜子前面穿衣服；在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧；,.,床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床；如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤；使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒；为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧。,.,激发警觉,可用蜂鸣器，520鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；,.,感觉输入,浅感觉:治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢,.,深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。患侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。,.,注意力训练,删除作业。可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。,.,交叉促进训练,健侧上肢越过中线在患侧进行作业；如果上肢的近端功能有一些恢复，可以借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动；木钉盘作业。将木钉放在忽略侧，让患者将木钉拿起插进位于右侧的木钉盘中，整个过程均需在患者的目光注释下进行。,.,暗示训练,暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。红色胶带贴在桌面或餐盘的忽略侧；阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；书写时给予运动暗示；在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。,.,右眼遮避,遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。,.,躯干旋转,有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。,.,早期步行,觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高，但二组步行能力无差别。,.,偏侧忽略症的治疗,27.04.2020,45,视动训练颈部振动前臂TENS前庭刺激（热水、直流电）半边透光眼镜棱镜适应rTMS,.,单侧忽略的作业治疗,（1）改善功能的作业活动a、视觉搜索训练：以促进向忽略侧的视觉搜索，提高对忽略侧的注意为目的，时临床常用的训练方法。训练时在整个桌面上放硬币或积木让患者逐一捡起或数数；给图画涂色、拼图；划销指定的字母、数字、文字、形状等。训练要由易到难，即从线到面、从小范围到大范围、从空间连续性搜索到在各个方向的不连续的大幅度搜索；搜索目标的数量由少到多；搜索速度由慢到快；还要在不同环境中分阶段进行，并注意向日常生活中泛化。也可以利用电子计算机进行视觉搜索或对发光体进行视觉追踪练习。b、感觉刺激：在日常活动中尽量给予忽略侧各种感觉刺激。房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门等；对忽略侧肢体皮肤进行冷、热、触觉刺激；向忽略侧翻身，在仰卧位向两侧的重心转移；用患肢或双手交叉进行跨越中线的作业活动等；坐位及站立平衡练习；在地面上贴胶带纸，使患脚踩在胶带纸上进行步行练习等。,.,单侧忽略的作业治疗,c、病灶同侧单眼遮蔽：根据Serfaty的研究结果，在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对患侧物体的注意。d、基本动作训练：尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿，纠正躯干向患侧或向后方倾斜，必要时使用防滑坐垫。在坐位下乡患侧旋转躯干可促进对患侧的注意。尽早利用姿势镜进行坐位、站位、转移、驱动轮椅以及步行等练习，既能强化肌力，改善平衡，提高训练兴趣，还有利于基动作的自立，对忽略产生积极影响。e、训练：一般进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。（）功能适应性训练、功能代偿：提醒进食时勿忘吃患侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅车闸柄加长并作上标记、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防跌倒。、生活环境调整：书本、餐桌上火楼道的左侧用红线做上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具。如向患侧注意困难，应把所需物品（如食物、衣服、电话等）放在能注意到的空间范围内。,前庭刺激法(vestibularstimulation),.,相关研究,.,前庭刺激法(vestibularstimulation),Ruben首次对18位急性右大脑卒中后左侧视忽略患者在左耳注入冷水或右耳灌注热水法刺激前庭，视反应能力明显提高，所有患者眼球凝视转向左侧，能较准确指出站立床边的人数，阅读和删除试验时左侧漏读、漏删减少。但治疗停止5min后，眼球凝视和忽略症状又回到刺激前水平。故认为前庭刺激可作为短暂改善忽略的一种方法。Fasold用冷液氮注入5位正常人的外耳道同时结合fMRI，发现大脑皮层网络结构活性增强，眼球震颤慢相期转向左侧，故推测信息输入在皮质水平整合后可刺激视反射，眼球运动增强对空间定位感知能力，重建以自我为中心的内部表象。因疗效短暂，灌注中常出现不适感，难以操作，采用者较少。,.,颈肌振动疗法(neckmusclevibration，NMV)和躯转动法(trunkrotation，TR),Kanarth等对3位左侧忽略患者予躯干向左、向右转动15，左、右侧颈肌经皮电刺激疗法(将表面电极置于枕下左后颈部与脊髓邻近的部位，刺激频率100Hz，脉宽100,s100ms，平均强度05Amm05mAmm)，治疗后删除试验、左侧空问视觉探测、疾病失认感等均有改善。左侧颈肌振动时，肌梭传人冲动增加，肌梭感受器与肌肉的牵张有关，从肌内传递本体感觉反射。但Kanarth的研究未述及疗效维持时间。Wiart对ll例右脑卒中后左侧忽略患者予常规康复训练，另11例用常规康复训练加腰带或肩带控制躯干向左侧转动(研究组)，治疗1个月后复查删除试验、等分线试验，11例研究组中。5例忽略症状消失，6例症状明显改善，其功能独立性评定(FIM)评分明显高于11例常规康复训练组，疗效维持1个月。认为转身活动加强躯干的动态稳定性、活动性和重量的转移能力，躯干向一侧转动拉长左后颈部肌肉，产生和颈肌振动相同的输入信号，诱使视觉探测转向左侧空间，前庭本体感受系统接受来自躯体的感觉输入信号后，经大脑皮质重新整合，有可能调整以自我为中心的参照物位置向左偏移。,.,肢体运动练习(1imbactivation),Robertson发明一种忽略警觉装置引导肢体运动练习。将该装置放在患者忽略侧空间，嘱患者在各种不同情境下用忽略侧肢体按压开关。如在设定时间间隔内不能完成按压动作，这个装置就会发出蜂鸣声，显示红灯亮。3例右脑损伤伴左侧忽略患者予基础水平和用忽略警觉装置训练，治疗后删除测试和日常生活能力测试都有明显改善，疗效持续3周。故认为在忽略侧空间应用警觉装置诱导肢体积极主动活动有助于唤醒对感觉刺激的反应，提高右半球的警觉状态。左手作为一种躯体运动的暗示，激活体外空间的相应区域，能明显并持久改善身体周边近距离的忽略。,.,重复经颅磁刺激疗法(rTMS),根据Kinsbonrne的空问定位理论，与空间意识有关的两侧大脑半球间存在竞争关系，由左侧大脑半球引起的向右偏离更占优势，故正常人走路时易偏向右侧。右大脑病变后，两侧大脑半球间的竞争性交互抑制作用减弱，致未受损的左侧大脑半球皮质网络区域过度活动，又可进一步抑制已受损的右半球，使两侧大脑半球控制的空问定位不对称更趋明显，注意力更向右偏移，产生左侧视空间忽略。Oliveri对7例右脑损伤后左侧忽略患者在左侧顶叶皮质区用25Hz频率重复经颅磁刺激后，等分线测试向右偏移明显减少。Brighina对3例左侧忽略患者用1Hz频率重复刺激左后顶叶皮质，隔日1次，共2周。治疗后等分线测试和画钟表显示忽略有明显改善，疗效维持15dl6。Brown等用50Hz频率重复刺激左侧忽略患者右侧大脑区域，4例经rTMS治疗的忽略患者较4例未作rTMS患者上肢运动功能评分、手功能评定有明显提高，疗效持续12周。推测rTMS作用机制是抑制左侧大脑半球的过度活动，降低其兴奋性，或高频率rTMS刺激受损大脑半球通过皮质、皮质下功能重组使其活动增强，减弱未受损左半球对其过度抑制_7。但因研究例数少，rTMS最佳时间、刺激部位、频率大小等最佳疗效参数有待进一步研究。,.,视觉扫描训练(visualscanningtraining，VST),作业治疗通常指导患者主动控制眼球运动使视扫描定位重新转向忽略侧，但单独应用疗效不稳定。Schirdler将视扫描练习结合颈肌振动疗法治疗15周，在治疗期间、治疗结束时、治疗结束8周后随访，发现结合颈肌振动治疗的10例忽略患者较单独应用视扫描训练的1O例忽略患者在删除测试、阅读、个人照料、空间定位测试方面取得更显著疗效，停止治疗8周后各项测试结果较前无变化，疗效稳定。Brunila亦将视扫描练习结合肢体活动练习，治疗3周后4例忽略患者中有3例删除测试明显改进。故视扫描训练结合颈肌振动或肢体活动疗效明显增加、,.,心理想像练习(mentalimagerytraining),Smania让2例忽略患者想像房间里物品的摆设，描述熟悉的道路，报道建筑物的位置，想像一个单词然后要求反方向拼读。1周5次，连续6个月后改为每周3次，连续8个月。治疗结束后Albert测试、字母删除试验、阅读、绘画、日常生活活动能力均有明显提高，疗效可持续6个月Elo。也可用口头回忆法，利用患者完好的口头表达能力，代偿对左侧空间的忽略。如在完成轮椅转移时，让患者进行口头回忆后，左足抬起踩踏板，此时左足运动的激活易化视知觉，使视觉转向忽略侧与左足，使运动变得更为容易，起到相互促进作用。经训练后忽略行为改善总有效率达59，日常生活能力明显提高。这些研究表明，空间表征可通过感觉体验或回忆激活，视知觉和视运动组织的调整、记忆痕迹的储存和提取是改善忽略的重要因素。,.,棱镜适应(prismadaptation),Rossetti将12例忽略患者随机分为2组，6例观察组棱镜视野角度向右偏10，头与躯干矢状轴保持致，持续25min；对照组戴平光眼镜，治疗后戴棱镜组等分线测试、线条删除测试、临摹图画均有明显改进，疗效可维持2h。忽略患者戴棱镜后眼向左侧扫视幅度增加，视野延伸扩展，增加注意的空间广度。视觉有高度选择性，视刺激可展示在顶叶后部，通过快速眼球活动迅速映入视网膜。视觉中枢位于不同脑区，推测在顶叶下部的腹及背侧通路交界处。掌控空间认知的特定脑区，负责协调改善适应性学习过程，并募集未受损脑区调控视觉输入与运动输出间的偏差。认为棱镜适应作为一种侧化警觉信号，视运动组织经多种感觉和感觉一运动整合影响空间表征的认知过程。Frassineti对7例左侧视空问忽略患者予棱镜治疗2周，每日2次，每次5min。结果戴棱镜治疗的7，例忽略患者较戴平光镜的6位忽略患者在BIT测定、删除测试、阅读方面均有明显改善，疗效可持续至治疗结束后5周。认为棱镜适应是一种将视线转向忽略侧的更为积极主动的治疗，疗效维持时问更长,.,空间再定位(spaceremapping),空问再定位指将身体空间虚拟化延伸扩展使远近距离空问重新定位，视网膜根据物体的远近距离和方位重新成像，维持一种物体认知的恒定性。Castielo等让6例左侧忽略患者戴上特制传感手套抓握视线无法看到的真实物体，同时在患者面前放置计算机监视器，让患者观察监视器屏幕上虚拟物体抓握情况。研结果表明患者对左侧空问的抓握准确性较前明显提高，认为患者真实手控制的本体感觉信息与检测器上虚拟手定向运动传递的视觉输入信号重新校正，调整较高等的空间认知的中枢适应过程。推测空间再定位是对受损和未受损空间不相匹配的关系重新调整、适应的过程n。Jaehun用计算机模拟熟悉的日常生活环境，如街道、超市，让患者在有提示的条件下避开车辆，安全地穿过街道。1O例忽略患者在视听觉暗示、完成作业活动的反应时间、完成活动的次数方面都有显著提高。由于计算机仪器能立即提供反馈，重复地联系某种作业活动，最后泛化或转用到每日功能活动中去，患者常乐于运用l1。计算机虚拟技术将成为今后提供生活场景或空间想像的一种治疗策略。,.,眼遮蔽(eyepatching),动物实验模型发现：右侧皮质损伤的动物如破坏其左侧上丘后忽略行为得到改善，推测损伤同侧用单眼遮蔽可以减弱损伤对侧上丘核团对同侧上丘核团的抑制作用。Beis等将22例右脑损伤后左侧忽略患者随机分为三组，分别予6例右眼球完全遮蔽；7例双眼右半边视野遮蔽；9例常规康复训练，每天均遮蔽12h，连续3个月。结果、组FIM评分明显提高，其中组患者提高最显著。认为通过减低右侧的空问信息加强忽略侧视野，可提高患者对忽略侧物体的注意水平_1。方乃权等将60例左侧忽略患者随机分为：使用主动向患侧转动身体(TR)；用TR及殊眼镜遮盖双眼右半侧视野(ER)；只用传统日常活及手功能训练。治疗4周后组FIM评分明显高于组，但组与组却无显著性差异，单独转身活动疗效优于两种疗法结合。故推测将双眼半边视野遮可干扰主动的转身活动，影响训练效果，也会引发患者的安全问题El7。因此眼遮蔽训练还有待进一步临床探讨。,.,反馈训练,除外部反馈，内部反馈外。反馈还包括脑本身信息的发生，在对忽略采取积极有效治疗方法前必须减轻患者的疾病缺失感。Soderback通过摄像的方法把患者的忽略症状呈现给患者，患者通过观察自己完成活动的录像带，可重新学习到完成作业活动更多的方法。4例忽略患者训练后在Albert测试和家务作业中忽略行为有所改善口。Harvey要求14例右脑卒中后左侧忽略患者分别用右手抓握木杆中点处并抬举平衡或抓握木杆右侧抬举，结果7例忽略患者在反复抓握木杆中点位置并抬举情况下线段标记测试有明显改进，接着继续在家中训练2周后