病案管理制度(100517).doc

目 录院病案管理小组2病案管理小组职责3病案管理委员会职责4病案管理人员职责5病案兼职质控员职责6病案管理小组工作制度7住院部病案管理小组8职 责8门诊病案管理小组9功能科病案管理小组10职 责10工作制度11病案管理制度12病案借阅管理制度13住院病案院内交接制度14汪岗镇卫生院病案管理院病案管理小组组 长 ：杨 明成 员 ：李 晖 胡桂双 杨春荣病案管理小组职责 1、按照湖北省病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准进行我院病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历70，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标， 2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。 3、负责制定全院病案质量管理的年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。 4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。 5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。 6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。 7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。 8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。 9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。 10、建立病案计算机管理系统。病案管理委员会职责一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。二、负责制定全院病历质量管理的年度计划。三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。五、定期抽查住院病历和门诊病历。六、按照卫生部病历书写基本规范和医疗机构管理规定及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。病案管理人员职责一、在市场信息部主任领导下进行工作。二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 病案兼职质控员职责一、在病案管理小组领导下进行工作。二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守病历借阅、使用、复印或复制管理规定，作好相关记录。七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾八掌握管理病案计算机管理系统；搞好日常录入，运行维护等工作，符合计算机信息系统管理要求。 病案管理小组工作制度1、按年度计划定期组织学习湖北省病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准、 培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告，3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，；检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈促进整改。4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈促进整改5、每月对3，4二项记录进行汇总分析逐月形成病案质量管理报告，6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录，7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程，8、管理病案计算机管理系统；搞好日常录入，运行维护等工作，符合要求住院部病案管理小组组 长：李 晖成 员：杨春荣 辜志刚 陈晓玲 吴 昊 杨玉朋 李小阳 杨彩丽 张 珍职 责 1、按照湖北省病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本科甲级病历70，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。 2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。 3、负责制定住院部病案质量管理的年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。 4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。 5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。 6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。 8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。 9、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。 10、负责病案计算机管理系统日常运行管理。 门诊病案管理小组 组 长：杨 明 成 员：陈 强 蔡明亮 杨 进 袁国兵 1、按照病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院门诊急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求 2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。 3、负责制定门诊病案质量管理年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。 4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。 5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。 6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。 7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。 8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。 功能科病案管理小组 组 长：徐双胜 成 员：马小兵 夏 凡职 责 1、按照病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求 2、负责功能科病历质量督查、管理工作。 3、负责制定功能科病案质量管理年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。 4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录， 6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。 7、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。工作制度一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。五、遵守病历借阅、使用、复印或复制管理规定，及时作好相关记录。六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。七、掌握管理计算机管理系统；搞好日常录入，运行维护等工作，符合要求。病案管理制度1医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。2患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。3患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。4公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。5发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构及个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。7医院保存的门诊专科病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。8观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。9病案室每日收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。10对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。11病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。病案借阅管理制度1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。住院病案院内交接制度一、凡出院病案，应与病人出院后24小时内全部回收到病案室。二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后（周内）送回病案室，