介绍四种无创呼吸道局部麻醉技术.doc

7介绍四种无创性呼吸道局部麻醉技术许亚超 廖旭 薛富善中国医学科学院 北京中国协和医学院科大学 整形外科医院麻醉科，北京100041摘要：在清醒患者实施气管插管和光导纤维支气管镜检查时，必须首先采取多种方法实施口、咽、喉和气管内局部麻醉，使呼吸道反射得到满意的抑制。目前临床常用呼吸道局部麻醉方法的效果常难以满意或存在严重并发症的危险。本文介绍了四种效果较好的无创性呼吸道局部麻醉技术供临床选用。关键词：表面麻醉；呼吸道；气道反射责任作者和联系方式：薛富善：FFour Noninvasive Local Anesthesia Techniques of the AirwayXu Yachao，Liao Xu,Xue FushanDepartment of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100041，China.Abstract: Prior to awake tracheal intubation and fiberoptic bronchoscopy, the topical anesthesia of the airway structures by different manners must firstly be applied, so airway reflex can be suppressed satisfactorily. The topical anesthesia techniques that are used now cannt achieve the consistent result or have the risk of severe complications. Four noninvasive topical anesthesia techniques of the airway introduced in this article may give you a better solution.Keywords: topical anesthesia; respiratory tract; airway reflex.Corresponding author: Xue Fushan；E-mail：F 在清醒患者实施气管插管和光导纤维支气管镜（fibreoptic bronchoscope，FOB）检查时，为使呼吸道反射得到满意的抑制，必须首先采取多种方法来实施口、咽、喉和气管内局部麻醉，以抑制呼吸道感觉神经的功能。在目前临床常用的几种呼吸道局部麻醉方法中，一些无创性方法如直接喷雾法和雾化吸入法等的缺点是麻醉效果常难以满意，而另外一些有创性方法如经气管麻醉法和神经阻滞法等在操作中亦存在导致血肿、穿孔或皮下气肿甚至气胸等并发症的危险。另外，还有一些患者由于其自身原因可能无法实施有创性呼吸道局部麻醉，例如患者的颈部存在严重瘢痕、穿刺局部存在感染病灶或预置有皮下扩张器等（图1），而这些患者往往存在困难气道而必须采取清醒气管插管。为了克服呼吸道局部麻醉时存在的上述问题，本文介绍四种效果较好的无创性呼吸道局部麻醉技术，以供临床参考选用。图1 无法实施有创性呼吸道局部麻醉的患者一、逐渐喷洒技术逐渐喷洒技术是通过FOB的吸引通道将局部麻醉药应用于声带和气管内，是一种十分有用的无创性呼吸道局部麻醉技术。操作前，首先需将一个三通开关连接至FOB吸引通道的近端，在三通开关的一侧接口处连接来自调压贮气瓶的氧气，气流速率为24L/分；在三通开关的另一接口处连接盛有局部麻醉药的注射器（图2A）。（一）操作技术逐渐喷洒技术的操作步骤如下：1.操作时患者处于坐位或平卧位，首先采用喷雾法将局部麻醉药液由浅入深逐渐喷入口腔和咽部，反复23 次，等待几分钟使患者咽反射减弱（图2B）。2将FOB插入至患者口腔深处，反复向咽部喷洒局部麻醉药，并注意患者咽反射活跃程度（图3A）。重复喷洒23次即可使患者的咽反射明显强弱。3.待患者咽反射开始减弱后，将FOB逐渐推送至会厌处，并对其喷洒局部麻醉药液（图2C和图3B）。这样不仅可将局部麻醉药液喷洒在会厌上，而且局部麻醉药液可散布于喉上部并沿会厌两侧流入梨状隐窝。聚集在梨状隐窝的局部麻醉药液可使喉上神经获得相当程度的阻滞。如此反复操作23次后，喉反射便可有满意程度的减弱。4.将FOB推送至喉口附近，嘱患者深呼吸使会厌抬起，在患者深吸气时在FOB明视下将局部麻醉药液喷洒至声门和气管内（图3C）。如此重复操作23次后即可使局部麻醉药液在患者的喉部和气管上部得到充分的散布。然后等待23min即可实施气管插管操作或FOB检查。图2 逐渐喷洒技术的操作方法图 3 逐渐喷洒技术的操作示意图（二）注意事项1.除了通过FOB的吸引通道直接喷洒局部麻醉药液之外，还可将一根长的血管造影导管或硬脊膜外导管（内经0.51.0mm）插入FOB的吸引通道（图4A），其前端不应超过FOB前端上方5mm，以防其干扰操作者通过物镜进行持续的观察。通过一根合适大小的针头或常规的硬脊膜外导管接头即可将导管与装有局部麻醉药液的注射器相连。在将FOB前端逐渐推送到相应的上呼吸道结构部位时，通过导管喷洒局部麻醉药（图4B）。此种方法尤其适用于带有粗口径吸引通道的FOB，以将局部麻醉药液更准确的喷洒在所需的区域内，因为局部麻醉药是从纤细的管道中快速流出，而非是被滴在被麻醉的区域。2.操作前应给患者应用足量的抗胆碱药物来保持呼吸道黏膜的干燥,以避免唾液或分泌物影响局部麻醉药与黏膜的接触。另外，抗胆碱药物亦可预防呼吸道操作中因迷走神经兴奋所致的心动过缓，并减少FOB检查和气管插管操作中支气管痉挛的发生。3. 操作前应给患者应用适量的镇静药物（例如巴比妥类或苯二氮卓类药物）和麻醉性镇痛药物（例如芬太尼和瑞米芬太尼）不仅有助于提高患者对呼吸道局部麻醉药喷洒操作的耐受性，而且可减少患者对操作中不良刺激的记忆。4.在喷洒局部麻醉药液时，通过FOB吸引通路吹入的氧气流不仅能提高患者吸入氧浓度，而且可吹开FOB前端周围的分泌物，使物镜保持清晰，从而使操作者可获得良好的视野。另外，持续吹入氧气还有助于局部麻醉药液在呼吸道内的扩散。5. 严格控制局部麻醉药的剂量，尤其是气管内应用的剂量，以防止发生局部麻醉药毒性反应。6.在进行操作前，应在患者一侧磨牙间放置一个牙垫或纱布卷或使用专用的引导FOB插管的口咽通气道，以防患者突然闭口咬坏FOB镜干。图 4 逐渐喷洒技术的改良操作方法二、Labat技术采用Labat技术实施呼吸道局部麻醉时需要的器械有：间接喉镜、头灯和Labat注射器（或带螺旋接头的注射器和局部麻醉药喷洒器）（图5A）。采用Labat技术实施呼吸道局部麻醉的最大优点就是不需将口、咽、喉各轴线对齐于同一条直线。（一）操作技术1. 操作时患者取坐位，嘱其尽可能大的张口并将舌头伸出，由助手协助用纱布拉住患者舌头或由患者自行用纱布拉住其舌头。嘱患者浅慢呼吸并尽量避免咳嗽。2.首先采用喷雾法将局部麻醉药液由浅入深逐渐喷入口腔和咽部（图2B），反复23 次，等待几分钟使患者咽反射减弱至可以耐受插入间接喉镜的刺激。3.对于右手为优势手的操作者，需用左手将间接喉镜插入患者口咽部深部，即舌根的上方来定位声带，用右手持Labat注射器在间接喉镜引导下将2%利多卡因滴于声带上方（图5B）。重复操作23次（总量4ml）后即可使局部麻醉药液在患者的喉部及气管上部得到充分的散布。然后等待23min即可进行即可实施气管插管操作或FOB检查。图5 采用Labat技术实施呼吸道局部麻醉的示意图（二）注意事项1. Labat技术的缺点是：操作需要一定的技巧；不适用于张口受限、巨舌、咽部肿物的患者等。2. 操作中，可在间接喉镜下将局部麻醉药液喷洒在两侧梨状隐窝内，以获得一定程度的喉上神经内支阻滞效果。3.其他注意事项同逐渐喷洒技术。三、气管内滴入法（一）操作技术此种呼吸道局部麻醉方法的操作与前述的Labat技术基本相同。1. 操作时患者取坐位，首先用喷雾法将局部麻醉药液由浅入深逐渐喷入口腔和喉咽部，反复23 次，等待几分钟使其咽反射减弱至可以耐受喉镜的刺激（图2B）。2.在间接喉镜观察下，趁患者深吸气时用喉头滴药器经声门滴入0.25%丁卡因（总量为35ml）或2%4%利多卡因（总量为46ml，总量于5分钟内分3次滴入（图6A）。重复操作23次后即可使局部麻醉药液在患者的喉部及气管上部得到充分的散布。然后等待23min即可进行经口腔明视气管插管或经鼻腔明视气管插管操作。（二）注意事项1. 患者取坐位时，局部麻醉药一般趋于流入右侧支气管内；如果需要进行左侧支气管内表面麻醉，可在滴药后嘱患者将身体稍向左侧偏倒。2.为了获得更加有效的气管内表明麻醉效果，亦可在间接喉镜协助下，于患者吸气末将一根硬脊膜外导管直接插入声门下，然后在气管内滴注局部麻醉药（图6B）。图6 在间接喉镜观察下进行气管内滴药的操作示意图四、局部麻醉药喷洒器和FOB联合技术（一）操作技术1. 将局部麻醉药喷洒器固定在FOB镜干上（图7A），按常规操作方法将局部麻醉药喷洒器和FOB一同插入患者口腔内，由浅入深在口腔和口咽部喷洒局部麻醉药，反复23 次，等待几分钟使其咽反射减弱至可以耐受插入FOB操作时的刺激（图7B和图8A）。2.使局部麻醉药喷洒器随着FOB镜干被插入至咽深部，并对准会厌喷洒局部麻醉药液（图7C和图8B）。如此反复操作23次后，咽反射便可有相当程度的减弱。3.将FOB推送至喉口附近，嘱患者深呼吸使会厌抬起，在FOB明视下将局部麻醉药液喷洒至声门和气管内（图7D和图8C）。重复操作23次后即可使局部麻醉药液在患者的喉部和气管上部得到充分的散布。然后等待23min即可进行即可实施气管插管操作或FOB检查。（二）注意事项同逐渐喷洒技术。同逐渐喷洒技术。图7 联合应用局部麻醉药喷洒器和FOB实施呼吸道局部麻醉的操作技术图8 联合应用局部麻醉药喷洒器和FOB实施呼吸道局部