抗心律失常药详细

第二十二章 抗心律失常药（Antiarrythmic drugs),新乡医学院药学院 詹合琴 Tel: 0373 - 3029101 Eamil:xiaofei1126.co m,心律失常：即心动节律和频率的异常,以心慌、胸闷、乏力、头晕等为主要表现，严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。,动态ECG,1957年由美国人Holter 首创，1961年应用于临床；能够连续监测 24-48 hour的动态ECG变化。,心律失常,药物治疗,非药物治疗,起搏器,电复律,导管消融,手术,心律失常,心律失常,药物治疗,心律失常,心律失常的分类,较大剂量的阿托品阻断窦房结M2受体，从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用心率加快。,本章主要讨论： 快速型心律失常产生的机理 治疗快速心律失常的药物,心律失常按发生原因分两类： 冲动起源（形成）异常； 冲动传导异常。 因此，对心律失常的治疗，要减少异位起搏冲动，调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折返。,抗心律失常药的作用特点1、药物与作用部位 (1)作用于细胞膜离子通道:适度阻滞Na+通道 - 奎尼丁;轻度阻滞Na+通道- 利多卡因等; 阻滞Ca2+通道 维拉帕米(异搏定) (2)拮抗心脏的交感效应: 受体阻滞药 普萘洛尔(心得安)。,2、要有高度的选择性 要求既治疗心律失常,又不影响正常的心脏起搏传导系统;但是,选择性是相对的,剂量过大时,可导致药源性心律失常; 3、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，治疗量也可诱发心律失 常。 因此，要正确、合理使用抗心律失常药，必须掌握 心脏电生理特征、心律失常发生机制和药物作用机制。,抗心律失常药的作用特点,第一节 心脏的电生理学基础,第一节 心脏的电生理学基础,心脏正常功能的维持有赖于其正常的电活动，其正常电活动的基础是组成心脏的每一个细胞动作电位活动的整体协调平衡，而每一个细胞的动作电位又取决于细胞的各种跨膜电流。不同部位心肌细胞的动作电位特征不完全相同。,第一节 心脏的电生理学基础,外向延迟整流钾电流,瞬时外向 钾电流,内向整流钾电流,尽管有多种电流参与心肌细胞动作电位，但与抗心律失常药治疗作用相关的主要有INa ICa(L) If Ik Ito,（二）根据组织学和电生理学特点分类,二、心肌细胞的特征,（一）自律性 心脏自律细胞能在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋。其自律性源于动作电位4相自动除极，快反应细胞由If决定，慢反应细胞由Ik逐渐减小，而If 、 ICa 逐渐增强所致。（二）传导性 心肌细胞膜任何部位产生的兴奋可沿细胞膜扩布，也可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。动作电位0相除极化速率决定传导性。,二、心肌细胞的特征,（三）不应期的存在 心肌细胞的离子通道由0相开放 失活 复活， 细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的动作电位，但在此过程中存在着不同种类的不应期，主要有绝对不应期、有效不应期和相对不应期等。,三、动作电位时程与不应期 (一)动作电位时程（ APD）： 是从除极开始到复极结束的时间（0相-3相时程合称 为APD）。 (二)不应期: 1、绝对不应期（ARP）： 从0相除极开始到3期复极达-55mv这一期内，无论给以多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期（ARP）。,2. 有效不应期（effective refractory period,ERP )： 从0相除极开始到3期复极至-60mv这一段时间内，心肌细胞不能产生新的动作电位，这段时间称为ERP。3.相对不应期（RRP）： 相当于从复极 -60mv到约-80mv的时期;在此期内,用正常阈值的强刺激才能产生动作电位;此期内大部分Na+ 通道已复活，心肌的兴奋性已逐渐恢复,但仍低于正常。,4、 超常期(SP): 相当于从复极-80mv到-90mv的时期。此期内,用 阻K+外流 (1)主要阻滞激活状态的Na+通道，并使通道复活减慢, 显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、 兴奋性，并延长除极化组织和大部分心肌的不应期。 (2)阻滞K+通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的APD， 使心率减慢明显。 2.减少钙离子内流,抑制迷走神经。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,（二）对心脏的药理作用1.降低自律性： 抑制4相Na+内流，提高兴奋阈降低浦氏纤维（最强），心房肌和心室肌的异常自律性。2.减慢传导：抑制0相Na+内流，降低心房、心室肌和浦氏纤维O相最大上升速率，减慢传导。 使单阻 双阻，取消折返。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,3.延长ERP和APD ：抑制K+外流延长心房、心室和浦氏纤维的APD及ERP，可消除心肌缺血时折返激动而导致的心律失常。4.降低心肌收缩力：阻Ca2+内流。5.阻断受体和拮抗迷走神经，导致心电图P-P和P-R间期缩短。阻断受体还可引起血压下降。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,抑制Ikr, QRS波与Q-T间期延长,二、临床应用 1.广谱抗心律失常药。 2.适用于快速型心律失常的治疗:房颤、房扑、室上速、室速等；也用于频发室上性和室性期前收缩的治疗。 （1）转复：已用电复律; （2）奎尼丁一般可用于电复律后,防止复发用药。,应与地高辛合用，防止心室率过快,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,三、不良反应与注意事项1.胃肠道反应(常见）。2.金鸡钠反应（cichonism):长时间用药导致，患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、耳鸣、听力减退和视力模糊等。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,金鸡纳树又名奎宁树,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,3.心脏毒性：导致房室及室内传导阻滞 （1）2%-8%的病人可出现Q-T间期延长和尖端扭转性室速。 （2）奎尼丁晕厥或猝死;病人意识丧失,抽搐,呼吸抑 制,室颤等严重不良反应，故临床已不用作抗心 律失常药的经典药物。 （3）血管扩张、心肌收缩力减弱，血压下降。 （4）抗胆碱作用：加快窦性性频和房室传导。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,尖端扭转性室速,4.药物的相互作用（1）奎尼丁与地高辛合用，使后者肾清除率降低 而增加其血药浓度。（2）与双香豆素、华发林合用可竞争血浆蛋白， 使后者抗凝作用增强。（3）肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中 的代谢。,Ia类-奎尼丁 （quinidine）,1.对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，无明显阻断受体作用和抗胆碱样作用。2.抑制蒲肯野纤维的自律性，减慢传导。3.临床主要用于室性心律失常,也可用于室上性 (不作为首选药），静注给药可抢救危急病人）。对急性AMI所致的室性心律失常不作为首选，应首选利多卡因。,Ia类-普鲁卡因胺（ Procainamide）,Ia类-普鲁卡因胺（ Procainamide）,3.其代谢物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的类抗心律失常药作用（延长APD)。4.不良反应少：胃肠道反应；低血压、心脏抑制；中枢反应：幻觉、精神失常；过敏反应（较常见）。长期应用可致红斑狼疮样综合征。,一、药理作用1.轻度阻滞激活和失活状态的钠通道。2.作用于希-普系统及心室肌，本药对缺血及强心苷中毒所致除极化心肌组织的自律性有较强抑制作用。3.作用机制： （1）促进4相K+外流和抑制Na+内流，减小动作电位 4相除极斜率(指除极相的坡度)，提高兴奋阈。 （2）抑制复极2相钠内流，促进3相K+外流,缩短浦氏 纤维的APD和ERP，相对延长ERP 。,Ib类-利多卡因（liduocaine）,3.作用机制：（3）对除极化组织（如缺血区）的Na+通道（失活 状态）阻滞作用强，减慢传导，防止折返。（4）有膜稳定作用和局麻作用。（5）心房肌APD短，其Na+通道处于失活状态的时 间短，故对房性心律失常效差。,Ib类-利多卡因（liduocaine）,二、临床应用 1.心脏毒性低，起效快，维持时间短，常作为室性心律失 常的首选药，特别是急性病例。 2.适于急性AMI、心脏直视手术、心导管术和强心苷等引 起的室早、室速和室颤的治疗。 3.急性AMI和室早疗效好,可为首选药。,Ib类-利多卡因（liduocaine）,首关消除明显，只有注射剂型。,三、不良反应 发生率低（约6%），主要是CNS症状：嗜睡、头昏、兴奋、欣快和感觉异常等,iv.速度过快或大剂量可引起心律减慢、房室传导阻滞、低血压，甚至语言障碍、抽搐、意识模糊、惊厥及呼吸停止。,Ib类-利多卡因（liduocaine）,Ib类-利多卡因（liduocaine）,四、注意事项 1.、度房室传导阻滞、严重窦房结功能障 碍、有癫痫大发作病史以及严重肝肾功能障 碍者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。 2.西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药 浓度，合用时可酌情减量。,措施1： 措施2：25% GS 40 ml 10 % GS 500 ml利多卡因100mg 利多卡因500mg,iv .St！,ivgtt .,14mg/min,室性心律失常的治疗,一、药理作用 1.与利多卡因相似阻Na+内流（抑制失活状态的Na+通道）， 降低部分除极的普肯耶纤维4相自发除极速率，并进促 K+外流。 2.可与强心苷竞争 Na+/K+-ATP酶抑制强心苷中毒所致的 迟后除极。,Ib类-苯妥英 （phenytoin sodium）,心室肌APD长，其Na+处于失活状态的时间长，故主要作用于心室肌和希-浦氏纤维。,二、临床应用1.主要用于各种原因引起的室性心律失常（疗效不如利多卡因）。2.对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常为首选药。,Ib类-苯妥英 （phenytoin sodium）,Ib类-苯妥英 （phenytoin sodium）,三、不良反应1.常见中枢不良反应:头昏、眩晕、震颤和共济失调等，严重者可致呼吸抑制。2.、度房室传导阻滞和窦性过缓者禁用；低血压或心肌抑制者慎用。3.肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素和西咪替丁可抑制其代谢，肝药酶诱导剂卡马西平可加快其代谢。,一、Ic类药物概述 明显阻滞钠、钾通道，抑制心肌细胞4相除极并使阈电位上移；减慢动作电位0相上升速率（希氏束以下传导纤维）；对复极过程影响较弱。二、普罗帕酮的特点1.钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，略延长ERP，它们对室上性和室性心律失常均有效。2.具有潜在的膜稳定作用，使心房、心室和普氏纤维膜反应性降低而减慢传导速度，延长APD。,Ic类- -普罗帕酮（心律平）,QRS延长超过20%或Q-T间期明显延长者应减量或停药,Ic类- -普罗帕酮（心律平）,二、普罗帕酮的特点3.本类药物可加重充血性心衰，引起体位性低血压和导致心律失常，可明显增加心肌梗死后病人的死亡率，故除普罗帕酮在我国仍可用于严重的室性及室上性心律失常外，其它药少用（氟卡尼在美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。4.主要是消化道和心脏抑制等方面的不良反应。,- 普萘洛尔（心得安） propranolol 1.药理作用: (1)阻滞钠离子、钙离子内流和促进钾离子外流 降低窦房结、心房和普氏纤维的自律性； (2)延长房室结有效不应期(ERP),减慢房室结传导， 消除折返； (3)能减少儿茶酚胺对窦房结及普氏纤维4相自动除极 的促进作用，降低自律性，也能降低其所致的迟后 除极的发生。,II类：肾上腺素受体阻断药,II类-普萘洛尔（心得安）2、临床应用: (1)用于室上性快速型心律失常如窦性心动过速(首选药);特别是交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦速效果更好。,II类-普萘洛尔（心得安）,(2)与强心甙或地尔硫卓合用可控制房颤、房扑及 阵发性室上速时的室性频率。 （3）治疗预激综合症的折返性室上速以及室上性 早搏等。 （4）心肌梗死患者应用本品可减少心律失常的 发生、 缩小心肌梗死范围，降低死亡率。 （5）用于运动或情绪变化所致的室性心律失常， 减少肥厚性心肌病所致的心律失常。,3、注意事项： (1)心动过缓、重度房室传导阻滞者禁用。 (2)心功能不全、支气管哮喘(2受体)者禁用。 (3)有使用依赖性,突然停药，可产生反跳现象。 (4)长期应用对脂质（升高血浆三酰甘油）、 糖代谢有不良应响（延缓胰岛素作用后的 血糖水平恢复），故高血脂、高血糖的病人 不能用。,II类-普萘洛尔（心得安）,4、常用新药: 心脏1受体阻断药 阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔特点: 1、长效,心脏选择性强：对心脏1的药 理作用同普萘洛尔； 2、无内在交感活性，对2受体阻断作 用较弱，故增加呼吸道阻力作用轻， 可慎用于哮喘病人； 3、对脂质、糖代谢影响小,可用于高血脂、 糖尿病患者。,-胺碘酮（amiodarone）一、药理作用1.降低自律性： (1)对心脏多种通道均有抑制作用： 阻滞K+（Ik 、Ito)通道、Ca2+通道、Na+通道。 (2)降低窦房结、房室结、浦氏纤维的自律性。2.阻断、受体松弛血管平滑肌,增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。,III类：延长动作电位时程药,一、药理作用3、减慢传导：延长复极过程，明显延长心肌细胞APD及ERP,Q-T间期延长。 胺碘酮延长APD的作用不依赖于心率的快慢,无翻转使用依赖性。,胺碘酮（乙胺碘呋酮）,是指心率快时,药物延长APD 的作用不明显,而当心率慢时,却使APD明显延长;易诱发早后初极。,胺碘酮（乙胺碘呋酮）,二、临床应用 1.广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房纤颤和室上速 效果好，室性心律失常也有效。 3.治疗反复发作的室性心动过速及预激综合症时的 房颤有良好的效果。,三、不良反应1. 心血管反应（常见）：窦缓、房室传导阻滞等(Q-T间期延长应停药)2. 抑制T3 、T4与受体结合甲状腺功能紊乱。3.可诱发尖端扭转型室速。4.长期应用可见角膜褐色微粒沉着,不影响视力,停药后可逐渐消失。5.个别患者会导致间质性肺炎和肺间质纤维化。,胺碘酮（乙胺碘呋酮）,胺碘酮（乙胺碘呋酮）四、用药要点： 避免与Ca2+通道阻滞药、-受体阻滞药合用，以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等加重；Q-T间期延长，定期复查ECG； Q-T间期0.44秒，停药；禁用于：病窦，Q-T间期延长，房室传导阻滞，甲亢，碘过敏等。半衰期可长达数周，停药后作用持续4-6周。,它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药物维拉帕米。 硝苯地平（心痛定）：使心率加快（血管扩张，血压下降，引起降压反射），所以。不用于心律失常。,IV类：钙通道阻滞药,一、药理作用 阻滞Ca2+通道和Ik，对激活态和失活态的L型Ca2+通道均有抑制作用，对激活态的L型Ca2+通道作用强。 1.降低自律性：降低窦房结自律性，降低缺血时心房、心室和浦氏纤维的异常自律性。消除后除极及触发活动。,- 维拉帕米 verapamil （异搏定、戊脉安）,一、药理作用 2.减慢传导：减慢窦房结和房室结的传导性，降低心室率， 消除房室结内折返； 3.延长窦房结、房室结的ERP，大剂量延长浦氏纤维的APD。 4.对快反应细胞无明显影响。二、临床应用 1.主要用于室上性心律失常； 2.为治疗房室结折返所致的阵发性室上速的首选药。,- 维拉帕米 verapamil （异搏定、戊脉安）,三、不良反应及注意事项 1.因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与受体阻断药合用。 受体阻断药抑制心肌收缩系统； 如:心缩力心输出量心率 维拉帕米（异搏定)抑制心肌起搏传导系统； 二者合用全面抑制心脏。,-