修改后循环系统监护

循环系统监护,几个基本概念,监护（Care ）：包括重症监护（Critical Care）和加强监护（Intensive Care），其间并无本质差异。监护的内容包括对病人的监视、测定和根据监测结果对病人采取的治疗与护理措施。 监测（Monitoring）：对病人的生命体征进行连续地观察、测定，或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。 检查（Examination）：间隔较长时间、非连续性地测定某项指标。,主要目标,掌握循环系统监护的几项常用指标,熟悉各种心律失常的心电图类型,了解血液动力学监测的常用方法,主要对病人心血管系统的各项指标进行加强监护,常 用 指 标,心 率,血液动力学监测,心 律,心 率,成人60-100次/分儿童80-140次/分婴幼儿100-160次/分,注意！,体温增高1 心率加快10次/分躁动、血容量低 心率加快缺氧、酸中毒、洋地黄药物、镇静剂 心率减慢,心电监护是指对被监护者进行持续或间断的心电监测，它是心脏监护的重点。危重病人由于原发疾病或应激反应，可导致病人神经内分泌系统的改变，使水、盐、电解质及酸碱平衡紊乱，这些变化可直接或间接影响心脏电生理活动，出现原发性或继发性心电图改变，甚至发生严重心律失常。心电监护能为早期发现心电改变及心律失常提供可靠信息，在危重病人抢救中发挥积极作用。,心 律,一、快速性心律失常,（一）窦性心动过速 心电图特点： 1、窦性P波； 2、P波频率100次/min; 3、P-R间期大于0.12S,（二）室上性心律失常 1、阵发性室上性心动过速心电图特点： 心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率 150250次/min.,治疗与护理：1.减轻病人的焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用 镇静剂。2.刺激迷走神经，以降低心室率。3.抗心律失常药物。手法复律无效时，应在严密监测心率、心律和血压下选用静脉用药。4.电复律。对于有休克、胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合症患者，应立即进行同步直流电转复。5.预防复发。,2、房扑或房颤,房扑：心电图特点： 窦性P波消失，心电图基线消失，代之以锯齿波 （F波），频率为250-350次/min,房颤：心电图特点： 窦性P波消失,代之以大小不等、形态各异的颤 抖波（f波）， f波的频率350-600次/分， QRS波形基本正常。,治疗与护理： 临床意义取决于患者原有的心功能和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态、心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。若症状轻微，只要减慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类、钙离子拮抗剂、-受体阻滞剂等，如维拉帕米5-10mg或普萘洛尔（心得安）2-5mg静注。,（二）室性心律失常1、室性早搏 心电图特点： 提早出现的QRS-T波群，QRS波宽大畸形，时限大于0.12s,T波方向与QRS主波方向相反，往往有完全性代偿间歇。,治疗与护理： 室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射50-75mg，之后1-4mg/min持续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药物为美西律或普罗帕酮。无器质性心脏病，完全无症状的室性早搏不需使用抗心律失常药物。,2、室性心动过速心电图特点： 连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形，时限超过0.1s,QRS主波方向与T波方向相反，频率120230次/min;P波与QRS波无固定关系，但P波频率大于QRS波群频率。,治疗与护理： 1.积极治疗室性心动过速对防止心室扑动与颤动的发生十分重要， 紧急处理分4步： （1）终止室性心动过速，包括药物转复和电转复； （2）寻找基础原因； （3）消除可逆性因素，如低血钾、缺血等； （4）预防复发。,2.如室速导致意识丧失、低血压、长时间心肌缺血和心力衰竭，应立即直流电转复。洋地黄中毒时的室性心动过速，除了停用洋地黄，补钾之外，可用利多卡因或苯妥英钠。获得性或间歇依赖性长QT综合征的尖端扭转型室速，应使用快速心房起搏或静脉滴注异丙肾上腺素，静脉补充镁盐，纠正病因如低血钾。 3.对有器质性心脏病患者的治疗，应针对阻止或预防其基础心脏病的进展或恶化，而不单纯着眼于心律失常本身。为了长期预防室性心动过速的复发，应使用Holter监测或创伤性电生理检查筛选药物。当药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或通过导管消融术及外科的手术治疗。,3、室扑 室颤心电图特点： 室扑表现为规则而宽大的正弦曲线，频率在150-250次/min;室颤表现为形态、频率及振幅完全不规则的搏动波，频率150500次/min。两者均无法分辨QRS波、ST段及T波。,治疗和预防,药物治疗 特发性室颤的药物治疗效果，不同报告差异较大。非药物治疗特发性室颤的患者，恶性室性心律失常的复发 率极高，应当给予积极的治疗，包括ICD（埋藏式心律转复除颤器）的植入。 目前尚无识别室颤复发的可靠预测指标，而且又无肯定治疗有效的药物使某些病人转为低危险性的病人，这些问题解决之前，目前仍然主张特发性室颤一旦诊断，应当尽早植入ICD治疗。,（一）病态窦房结综合征 指由窦房结及周围组织的病变造成其起搏和冲动传出障碍而引起一系列心律失常。 心电图特点： 表现以明显的窦性心动过缓、窦性停博、窦房阻滞为基本特点，可伴有交界性逸博、阵发性室上速、阵发性心房颤动等，形成心动过缓-心动过速综合征。,二、缓慢性心律失常,SSS的救治：1.病因治疗：改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，治疗原发病，停用影响窦房结功能的药物，如-受体阻滞剂、洋地黄制剂等。2.维持适当心率：有严重窦性心动过缓或有心脑肾缺血症状者可选用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱等药。3.人工起搏器治疗：是治疗病窦综合征最有效的方法，指征为心率过慢及停博，反复阿-斯综合征发作者；心率过慢有心脑肾供血不足症状，工作生活能力显著减退，药物治疗无效者；在心率缓慢基础上经常发作快速心律失常，药物治疗困难者；慢阿-斯综合征，快转慢时窦性静止过长，大于2s，威胁生命者。,治疗与护理：,（二）房室传导阻滞 是指病变影响房室结组织，使室上性冲动下传心室发生障碍，部分或完全不能下传。,心电图特点：第度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期0.20秒。第度房室传导阻滞：莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。莫氏型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。,第度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）,治疗与护理：,1.去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等。2.药物控制心室率，改善症状及防止阿-斯综合征发作。阿托品静脉注入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调节滴速，将心率维持在50-60/min即可。最好采用输液泵给药，以确保用药的安全性。3.伴阿-斯综合征应立即锤击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。4.人工心脏起搏，用于对药物治疗反应不满意，心律恢复不稳定，用药后出现不能耐受的不良反应或严重心律失常，或长时间房室结传导不能恢复的患者。在疾病的急性期多采用临时心脏起搏，大多数患者在原发病治愈或缓解后，房室结传导可以恢复。对少数持续不能恢复的患者，应采用永久心脏起搏器治疗。,血液动力学的临床监测,一、动脉压监测,测定方法 分为无创、间接测压法和有创、直接动脉内测压法。无创、间接测压法有听诊测压法和自动无创测压法。听诊测压法根据受压迫的血管出现间断血流并产生与心脏收缩同步的敲击声即柯氏音(Korotkoff音)的原理和水银柱高度测定动脉压力.当测压袖带放气过程中听到第一个轻敲的柯氏音时水银柱毫米高度为收缩压，柯氏音显著变音时水银柱毫米高度为舒张压。,无创测压法,正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到6.67kPa左右。当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。,自动无创测压,有创、直接动脉内测压法,有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力换能器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。Allens试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺，穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,有创、直接动脉内测压法,动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1。据报告，使用由Teflon制作的穿刺工具有助于减少血管栓塞。建立动脉有创监测也便于反复的血气检查和避免误入静脉。,动脉内穿刺测压,直接动脉内测压,直接动脉内测压,直接动脉内测压,换能器（传感器）,当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生微小的电流，通过放大/频率效应，即可得出压力波形和数值。 当监测系统中套管针、三通、延长管的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会出现共振，导致监测值的放大。 应使用直径为1.5-3mm、尽可能短（65%为氧贮备适当 SvO250%60%为氧贮备有限 SvO235%50%为氧贮备不足,什么是前负荷？,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量。 临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷。 在舒张末期-充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等； 同样，左房压和LV的压力是一样的。 因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积（RVEDV） 舒张末压（RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积（LVEDV） 舒张末压（LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/RAP；6 12 mmHg,什么是后负荷？,定义：心室收缩期射血时心肌纤维的压力. 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力.后果：负荷和心室功能成反比关系。增加时使：收缩力下降，每搏量减少。心肌耗氧增加。右室后负荷：肺血管阻力（PVR） PVR=（MPAPPAWP）/CO80正常 50150dys/s/cm-5 250达因/秒/厘米-5左室后负荷：体循环阻力（SVR） SVR=（MAPRAP）/CO80正常 8001200达因/秒/厘米-5,Caring For Life !关爱生命 !,谢谢聆听！,题目,1、心电监护的定义。 是指对被监护者进行持续或间断的心电监测，它是心脏监护的重点。危重病人由于原发疾病或应激反应，可导致病人神经内分泌系统的改变，使水、盐、电解质及酸碱平衡紊乱，这