关节腔内加压灌注氨甲环酸与初次全膝关节置换后失血量的关系.doc

www.CRTER.org陈群群，等. 关节腔内加压灌注氨甲环酸与初次全膝关节置换后失血量的关系关节腔内加压灌注氨甲环酸与初次全膝关节置换后失血量的关系陈群群1，陈建发2，周 驰2，董路珏2，霍少川1，王海彬2(1广州中医药大学附属骨伤科医院，广东省广州市 510240；2广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405)引用本文：陈群群，陈建发，周驰，董路珏，霍少川，王海彬. 关节腔内加压灌注氨甲环酸与初次全膝关节置换后失血量的关系J.中国组织工程研究，2016，20(44):6564-6569.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.44.004 ORCID: 0000-0002-1046-2650(陈群群)文章快速阅读：关节腔内加压灌注氨甲环酸可减少全膝关节置换后出血陈群群，男，1984年生，汉族，广州中医药大学第一临床医学院2014级在读博士研究生，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。 通讯作者：王海彬，教授，博士生导师，主任医师，广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)44-06564-06稿件接受：2016-08-08试验组：关节腔内注射氨甲环酸，加压包扎，夹闭引流管4 h后负压吸引；对照组：常规大棉垫包扎，夹闭引流管4 h后负压吸引。关节腔内加压灌注氨甲环酸能可以显著减少初次膝关节置换后的失血量，同时不增加下肢静脉血栓的风险。试验组手术总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量均明显少于对照组。疗效根据全膝关节置换后氨甲环酸使用与否进行分组试验组氨甲环酸的使用并不显著增加患者术后血栓发生的风险。安全文题释义：氨甲环酸：氨甲环酸是一种抗纤溶药物，可以竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果。氨甲环酸这种良好的止血特点应用在全膝关节手术也可以减少术后出血。加压灌注：关节腔内加压灌注氨甲环酸及关节腔外加压包扎可以使关节腔内保持一定的压力，这种压力可有效维持并增加局部关节腔内药物浓度，使高浓度的氨甲环酸溶液与关节周围软组织有充足的时间反应结合，充分发挥抗纤溶作用，最大限度的减少出血，达到最佳的止血效果。摘要背景：氨甲环酸在全膝关节置换过程中的使用逐渐盛行，使用方法不一。目的：探讨关节腔内加压灌注氨甲环酸对初次全膝关节置换后失血量的影响及安全性。方法：选择拟行单侧全膝关节置换的患者56例，随机分为2组。试验组置换后关节腔内注射100 mL溶有2.0 g氨甲环酸的生理盐水，大棉垫加压包扎膝关节，夹闭引流管4 h后负压吸引；对照组置换后常规大棉垫包扎，夹闭引流管4 h后负压吸引。置换后48 h内拔除引流管；置换后3 d每天复查患者血常规，并记录引流量；置换后四至五天行患侧下肢静脉彩超检查，观察血栓发生率。结果与结论：试验组的手术总失血量、置换后显性失血量、置换后隐性失血量明显少于对照组(P 0.05)；结果提示，关节腔内加压灌注氨甲环酸能显著减少初次膝关节置换后的失血量，同时不增加下肢静脉血栓的风险。关键词：骨科植入物；人工假体；氨甲环酸，膝关节置换，失血量；加压灌注 主题词：关节成形术，置换，膝；氨甲环酸；失血，手术；组织工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Blood loss in primary total knee replacement with intra-articular injection of tranexamic acid and presurizationChen Qun-qun1, Chen Jian-fa2, Zhou Chi2, Dong Lu-jue2, Huo Shao-chuan1, Wang Hai-bin2 (1Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong Province, China; 2the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China)AbstractBACKGROUND: Tranexamic acid is extensively used in the primary total knee replacement, but there are many different methods.OBJECTIVE: To explore the efficacy and safety of the intra-articular injection of tranexamic acid with pressurization in reducing the blood loss of primary total knee replacement.METHODS: Totally 56 patients undergoing unilateral total knee arthroplasty were enrolled and randomly divided into two groups. Patients were given the intra-articular injection of 100 mL of saline solution dissolving 2.0 g of tranexamic acid with large pad pressure bandaging the knee, and 4-hour drainage tube close, and then underwent negative pressure suction (experimental group); differently, the controls were given the normal pad bandage group. The drainage tube was removed within 48 hours after replacement. The patient blood routine examination was performed at the 3rd day, and at the same time, the volume of drainage was recorded; and the color Doppler ultrasound in ipsilateral lower extremity veins was conducted to observe the incidence of thrombosis at 4-5 days.RESULTS AND CONCLUSION: (1) The total blood loss, postoperative dominant blood loss, and hidden blood loss in the experimental group were significantly less than those in the control group (P 0.05). (3) These results indicate that the intra-articular injection of tranexamic acid with pressurization can significantly reduce the postoperative blood loss in the primary total knee arthroplasty, without increasing the risk of deep vein thrombosis.Subject headings: Arthroplasty, Replacement, Knee; Tranexamic Acid; Blood Loss, Surgical; Tissue EngineeringCite this article: Chen QQ, Chen JF, Zhou C, Dong LJ, Huo SC, Wang HB. Blood loss in primary total knee replacement with intra-articular injection of tranexamic acid and presurization. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(44): 6564-6569.Chen Qun-qun, Studying for doctorate, Attending physician, Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong Province, ChinaCorresponding author: Wang Hai-bin, Professor, Doctoral supervisor, Chief physician, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China6567ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction全膝关节置换治疗晚期膝骨关节炎具有确切的疗效，在国内外的开展获得了巨大的成功，然而术后出血以及因此而引起的继发贫血是常见的并发症之一1。Lemaire等2研究指出，全膝关节置换后平均出血量在500-1 500 mL。失血量的增加对患者全身情况及肢体功能恢复都造成很的大影响，会促使并发症的出现，因而减少术中及术后出血是全膝关节置换的难点之一。目前国外已有大量文献报道，关节腔内应用氨甲环酸可以明显减少关节置换后失血量、输血量及输血率，且术后血红蛋白水平与没有应用氨甲环酸的患者相比明显提高3-5。在该理论的指导下，作者创新性提出在关节腔内加压灌注氨甲环酸，并观察其在全膝关节置换后的出血量及深静脉血栓发生率，以观察该种方式的效果及安全性。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 随机对照试验。1.2 时间及地点 于2014年11月至2015年4月在广州中医药大学第一附属医院关节骨科完成。1.3 材料 文中所使用的膝关节假体系统由捷迈(上海)医疗国际贸易有限公司提供，属于LPS-Flex假体，该系统由胫骨侧假体(Tibial Component)、股骨侧假体(Femoral Component)和高分子聚乙烯垫片(Articular Surface)组成，通过系统辅助工具，髌旁内侧入路置入体内，骨水泥固定假体与骨界面，重建膝关节力线，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，高屈曲假体可以使患者术后获得较好的膝关节活动度。1.4 对象 纳入2014年11月至2015年4月在广州中医药大学第一附属医院关节骨科因膝骨关节炎行初次单侧全膝关节置换的患者56例56膝，其中男21例，女35例。按随机数字表法分为2组，试验组30例，对照组26例。纳入标准：重度膝骨关节炎行单侧人工膝关节置换的患者；对手术治疗及试验方案知情同意，试验方案得到伦理委员会批准。排除标准：置换前贫血患者(血红蛋白：女 110 g/L，男 120 g/L)；凝血功能障碍患者术前血小板 1.4，或活化部分凝血酶时间 1.4倍正常值；类风湿性关节炎、周围血管疾病、血管栓塞病史、长期应用抗凝药物的患者。1.5 方法1.5.1 全膝关节置换方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，术中应用气囊式止血带，手术切口为膝关节正中切口，髌旁内侧入路，骨水泥安装固定假体，不置换髌骨，缝合关节囊，逐层关闭切口后松止血带，术后常规在膝关节外侧上方放置引流管，所有手术均在2 h内完成。1.5.2 氨甲环酸用量及置换后处理 试验组于缝合关节囊后向关节腔内注射100 mL溶有2.0 g氨甲环酸(氨甲环酸注射液：妥塞敏，DAIICHI SANKYO CO.LTD)的生理盐水，多层大棉垫加压包扎，夹闭引流管4 h后负压吸引。对照组术后常规使用多层大棉垫包扎，夹闭引流管4 h后负压吸引，术后48 h内拔除引流管。术后嘱患者早期功能锻炼，鼓励患者积极进行踝膝关节屈伸活动及直腿抬高锻炼，置换后第2天下地负重行走锻炼。置换后第1天双下肢开始使用气压泵并常规口服利伐沙班预防血栓，置换后第四至五天行患侧下肢静脉彩超检查。1.6 主要观察指标1.6.1 失血量 术中失血量：置换手术开始到手术结束吸引器瓶中的液体量减去术中使用的冲洗液； 术后显性失血量：引流量减去术后向患者关节内注射的100 mL液体；总失血量：置换术中失血量与术后失血量之和。术后红细胞压积为术后第3天红细胞压积值，该研究中没有使用自体血回输装置及异体输血。隐性失血量根据Gross方程计算6：隐性失血量=失血总量-显性失血量+异体血输注量+自体血或引流血回输量；失血总量=术前血容量(术前红细胞压积-术后红细胞压积)。其中失血总量是指红细胞总丢失量或者称之为理论值，术前血容量通过Nadler方程来计算7：术前血容量=k1身高3+k2体质量+k3，其中身高单位为m，体质量单位为kg，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.183 3。1.6.2 术后患侧下肢血栓情况 患者于置换后第四至五天行患侧下肢静脉彩超检查，观察血栓出现情况。1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件录入数据并分析，数据以s表示。2组计量资料的比较采用两独立样本的t 检验，P 0.05)，具有可比性(表1)。表1 两组患者一般资料比较 (s)Table 1 Comparison of the baseline data of patients in the two groups指标对照组(n=26)氨甲环酸组(n=30)tP体质量指数(kg/m2) 26.682.08 25.783.211.22 0.23置换前血红蛋白(g) 117.909.86120.347.56 1.050.30置换前红细胞压积0.410.050.390.041.66 0.10置换前血容量(L)4.270.204.390.311.690.102.3 失血情况 2组患者术中失血量比较差异均无显DC图2 女性71岁患者左侧膝关节置换患者置换后膝关节加压灌注氨甲环酸的相关图片Figure 2 Pictures of a female patient aged 71 years old undergoing the intra-articular injection of tranexamic acid with pressurization after the left knee arthroplasty图注：图A为术前正位片；B为术前侧位片；C为术后正位片；D为术后侧位片；E为加压灌注氨甲环酸；F为术后引流情况；G，H术后下肢静脉彩超。ABHFGE表2 两组患者失血情况比较 (s，mL)Table 2 Comparison of the blood loss of patients in the two groups指标对照组(n=26)氨甲环酸组(n=30)tP手术总失血量 123.8912.08113.769.213.550.000 8术中失血量25.783.0826.562.950.970.337 9术后显性失血量195.9022.86142.3411.5611.290.000 0术后隐性失血量 797.21104.26590.7678.238.450.000 0著性意义(P 0.05)。手术总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量氨甲环酸组明显少于对照组(P 0.05)，结果显示氨甲环酸的使用并不显著增加患者血栓发生的风险。2.5 典型病例 女性患者，71岁，置换前诊断：左膝骨关节炎(图2A，B)，行左侧膝关节置换(图2C，D)，置换后膝关节加压灌注氨甲环酸(图2E)，置换后引流情况见图2F，置换后患肢静脉彩超未见异常(图2G，H)。3 讨论 Discussion全膝关节置换的巨大成功促使了其广泛开展，但由于膝关节结构复杂，周围血运丰富，全膝关节置换手术截骨多，同时要松解关节囊，对周围软组织破坏较大，同时手术患者多为中老年，多合并有一定的内科疾病。这些叠加因素都会导致全膝关节置换术后出血较多并易出现并发症。与此同时，大多数医生在手术中一般都会使用止血带以减少出血，并且可以形成更好的假体-骨水泥界面，保证骨水泥与假体稳定固定，但止血带的长时间使用会使手术侧静脉缺血、缺氧，松开后易诱发缺血再灌注损伤，进而导致组织型纤溶酶原激活物的大量释放，引起纤溶亢进，最终导致术后的出血量增加8。大量的失血导致患者术后生命体征不稳，加之患者多为高龄，极易并发心脑肺疾患，同时也易继发感染等9。在当前的的临床实践中，气囊止血带使用广泛，它可以减少术中出血，术野清晰，避免术中对重要组织的损伤。但有学者研究表明止血带并不能减少患者总的出血量，仅仅是减少了手术中的出血量，很多患者术后仍出现血红蛋白的显著下降10，研究显示这与术后的隐性失血有关11。因而如何减少术后隐性失血便成了全膝关节置换术的重点。氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果12。氨甲环酸以其优越的止血特点逐渐应用在全膝关节手术中。1995年Hiippala等13进行了一项前瞻、随机对照研究，28例接受人工全膝关节置换的患者被随机分组，其中15例患者按照氨甲环酸15 mg/ kg的剂量，在放松止血带前2-5 min内使用一次，另13例患者则使用同等剂量的生理盐水，结果发现氨甲环酸组术后失血量及人均输血量均比安慰剂组明显减少，组间结果存在统计学差异；因此，Hippala认为氨甲环酸能够减少人工全膝关节置换后失血。后来不断有学者提出氨甲环酸可以明确减少人工全膝关节置换术后总失血量，特别是在减少显性失血方面具有显著作。国内也有研究报道全膝关节术后使用氨甲环酸可有效减少出血量9，14-15。在文章中，试验组的30例患者与对照组26例患者相比，其手术总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量均明显少于对照组(P 0.05)，特别是在隐性失血方面，对照组平均失血量为797.21 mL，而试验组590.76 mL，二者比较差异有显著性意义，氨甲环酸体现了明显的优势。由于氨甲环酸抑制纤溶亢进后会增加深静脉血栓的发生率，因此在全膝关节置换术术中使用氨甲环酸最大的风险在于增加深静脉血栓的发生率。关于是否会增加血栓事件，国内外也基于氨甲环酸的临床应用开展了一些列的研究并开创了氨甲环酸新的使用途径。1997年Akizuki等16第一次介绍了氨甲环酸的局部应用：即在假体安装好后将氨甲环酸注入膝关节腔内，夹闭引流管半小时。该研究共涉及64例接受单膝置换和42例接受双膝置换的患者，均使用非骨水泥假体，术后平均失血量单侧为(235178) mL，双侧为(402208) mL，术后无患者接受输血治疗，结果证明这种办法明显减少了全膝关节置换术后的失血量，展现了局部使用氨甲环酸的优势，这也明显扩展了患者人群，局部应用可以减少或避免由静脉全身应用引起的潜在并发症，特别适用于那些既往有心血管疾病、血栓栓塞症及肾功能衰竭等病史的高危患者17。关节腔内局部使用氨甲环酸可以减少局部出血，同时全身吸收较少，不会增加术后深静脉血栓的风险。文章正是基于这种认识，在关节腔局部使用氨甲环酸，在获得良好效果的同时并没有增加血栓发生的风险，也再次印证并展示了氨甲环酸的这种优势。关于关节腔内注射氨甲环酸后引流管夹闭时间，文献报道不一。Alshryda等18主张松止血带后夹闭引流管30 min后开放；Sa-gasoongsong等19主张夹闭引流管2 h后开放。作者采用术后夹闭引流管4 h后开放，同时创新性的提出了关节腔外加压包扎，这样可以使得关节腔内保持一定的压力，这张压力可以使高浓度的氨甲环酸溶液与关节周围软组织有充足的时间反应结合，同时这种压力可有效维持并增加局部关节腔内药物浓度，与周围组织更充分的反应结合，使之有足够的时间发挥抗纤溶作用，最大限度的减少出血，从而达到最佳的止血效果。另外，膝关节置换术后膝关节的炎症反应即反应性的渗出会使得膝关节肿胀，活动受限，术后加压包扎可以维持膝关节局部的压力，减少反应性肿胀的发生，为术后膝关节活动改善打下基础，可以促使关节功能活动的早日康复。 氨甲环酸的使用的确减少了膝关节置换的失血量，对于其使用方法上，目前临床上尚无定论，有支持静脉使用的，也有支持关节腔局部使用的，在临床观察中发现局部使用氨甲环酸安全性更好，不用过多考虑患者既往的病史即禁忌证等，可以放心的使用，同时关节腔内局部使用具有操作相对简单，价格低廉的优点，可显著减轻患者的经济负担，节约医疗资源，是减少全膝关节置换后失血量的理想方法。当然，课题由于样本量较小，难以全面的反映氨甲环酸的利弊，同时试验之初已经排除了部分特殊患者，因而并不能全面展示氨甲环酸局部使用的优势，但是基于目前的研究可以看出，全膝关节置换后关节腔内加压灌注氨甲环酸能的确可以明确减少关节置换后的失血量，同时不增加下肢静脉血栓的风险，是膝关节置换控制出血一个切实可行的好办法。致谢：感谢王海彬教授在论文前期及实施阶段给予的指导及相关临床资料的提供，感谢陈建发医生在临床中对论文数据的搜集整理，感谢周驰博士在论文实施过程中给予的具体指导，感谢广州中医药大学第一附属医院关节骨科对相关临床资料的提供。作者贡献：陈群群医生全面负责文章数据的分析及论文的撰写，陈建发医生负责临床资料的搜集与整理，周驰博士负责数据的统计分析，董路珏、霍少川医生负责临床具体观察，王海彬教授负责论文的全面指导。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：参与试验的患病个体及其家属自愿参加，对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署“知情同意书”；干预及治疗方案获医院伦理委员会批准。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Ferraris VA,Brown JR,Despotis GJ, et al. 2011 update to theSociety of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation 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