肾小球滤过率GFRPPT幻灯片课件

肾脏疾病基础知识,复旦大学附属中山医院肾内科方艺,个人简历,慢性肾病是世界性公共健康问题,*USRDS1998，*JSDT，2000*中华肾脏病学会透析、肾移植登记1999,肾脏的解剖,肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，11胸锥2腰锥之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为10CM长、5CM宽、2.5CM高,右肾冠状切面图,肾脏的血供,肾动脉血流来自于腹主动脉以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官1200ml/min，占心输出量的1/51/4皮质94%外髓质5-6%内髓质0.15g/d+0.2-1.0g/24h+12g/24h+3g/24h尿糖酮体尿胆红素与尿胆原,尿液检查,显微镜检查细胞：镜下血尿尿RBC3个/HP尿WBC阳性尿WBC5/HP上皮细胞管型,尿液检查,其他检查尿红细胞形态(相差显微镜)尿微量白蛋白150mg/24h15-30g/min尿电解质尿乳糜试验,肾功能检查法,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定,慢性肾病病情分级,90,肾脏病变，GFR正常或上升,1,GFR(ml/min/1.73m2),表现,分级,AdaptedfromAmJKidneyDis2002;39(2,Suppl.1):S46-S75,肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFRUxV/Px120-160ml/min,各种物质经肾排泄的方式,Cockcroft公式：140年龄（岁）体重(kg)男性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）72140年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定血尿酸,BUN和CBUN,最早估计GFR的指标之一受饮食中蛋白质摄入量的影响很大消化道出血、酗酒、慢性肝病人体中BUN大多经肾脏排泄，部分被肾小管重吸收CBUNGFR受肌肉量、蛋白质摄入量、西米替丁、三甲氧嘧啶、酮症酸中毒,根据Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄）体重（kg)72血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄）体重（kg)72血肌酐浓度(mg/ml),(女性）0.85,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病急性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾病综合征无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾,慢性肾脏病的临床实践指南,1Actualnumbersareshown.Approximately129newpatientshavenotbeenregistered.(69inQuebec,22inOntarioand38inAlberta).TheestimatedtotalforCanadais4,515.Source:CORR/CIHI2002,19822000加拿大终末期肾病新发病人例数,预测至2010年透析患者例数是目前的2倍,终末期肾病发病率和患病率的趋势,病人数估算值95%的可信区间,美国肾脏病数据系统2000统计报告,慢性肾病不同阶段的发病率,高危人群12345(90)(90)(60-89)(30-59)(15-29)(15)慢性肾病的不同阶段GFR(mL/min/1.73m2),发病率,NHANESIII,对美国合法市民健康和营养状况的周期性评估研究时间：19881994分层、多极、随机样本研究对象：33199例访视、体格检查、实验室检查,普通人群慢性肾病的发病率（NHANESIII）,GFR下降程度GFR病例数%,人群肾脏受损，GRF正常GFR轻度下降GFR中度下降GFR严重下降肾功能衰竭,KEEP研究：终末期肾病患者的家属筛检,KEEP筛检：终末期肾病患者亲属的发病情况共筛检10个地区慢性肾病的发病率Scr1.5mg/dL13.9%微量蛋白尿37%JAmSocNephrrol2001:12:214A,PAERI研究：慢性肾病早期治疗的病例研究,多中心研究每250例患者中抽查20例患者，并进行登记入选标准：Scr水平为1.56.0mg/dL初始入选者：来自226个中心1716例患者平均年龄：68.7岁男性：43.4女性：71.8早期肾功能不全的糖尿病患者占50.2JAmSocNephrol2001:12:227A,PAERI研究：初步结果,早期肾功能不全的发病率筛查人数123230入选31072.5登记171655,存在问题,慢性肾病在加拿大和全世界的发病率都很高ChronicKidneyDiseaseisanepidemicinCanadaandworldwide透析每年的增长速度为10-15%在肾功能早期未能发现收集的资料显示:延缓肾功能是可实现的联合使用药物治疗和行为干预采用多种方式来鉴别患者并给予必需的治疗,终末期肾病进展发病暴露于“危险因素”,加拿大1982-20001接受不同替代治疗方式患者的例数,12000年的数据是根据透析中心2001年12月13日前整理而得的97的数据.Source:CORR/CIHI2002,2000年血液透析患者超过移植肾有功能者,CKD已成为全球关注的公共健康问题,其临床转归可分为三类随病程的继续肾功能的进行性丧失心血管疾病的发生发展肾功能下降引起的并发症,NKF1995DOQI(透析患者生存质量指导)2001K/DOQI(添加CKD进展的监测和预防指南),KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,慢性肾病常常被漏诊或漏治，因而失去了预防的机会.原因之一是缺乏对疾病定义和病情分期的统一标准.,为什么要对肾功能重新分级?,没有统一的方式有利于交流临床信息大众教育传播研究结果加强安得救指导临床试验,KDOQI:CKD工作小球的目标主席Dr.ALevey,定义和不同阶段慢性肾病的病情分级不考虑基础疾病评价各项估测肾脏病变的实验室检查方法不同水平肾功能相关的并发症致肾功能丧失和心血管疾病进展的危险因素的分层,指南,临床医生应估测GFR血清肌酐水平不足以精确判断GFR套用公式计算Cockcroft-Gault;MDRD;或其它慢性肾脏疾病(CKD)的定义以下指标符合1项诊断即成立肾脏结构或功能异常超声,尿液分析,实验室检查异常（不考虑GFR）GFR1.5mg/dL,延缓肾病进展的策略很少被采纳,出院时使用ACE-I患者的比例,尿蛋白1+,血肌酐1.5mg/dL,McClellan,AJKD1997,29:368-75587例年龄50岁,糖尿病人,高血压患者,方法,国际非肾脏疾病治疗的审计图表使用标准的数据收集表每隔3-5天观察一次所用病史的审阅均由内科医生完成因果分析明确高危患者，并提取具体数据,与肾功能下降相关的一般危险因素GFR50岁,高血压+糖尿病,50岁+糖尿病,50+高血压,50+糖尿病+高血压,60-90ml/min(第2期),15-60ml/min(第3-4期),病人(%),筛检方法,试纸法尿液检测可筛检尿液中的蛋白、红细胞和白细胞如果蛋白尿阳性:检测尿蛋白/肌酐比值如果蛋白尿阴性:对高血压和糖尿病患者进行微量白蛋白尿检测如果尿WBC或RBC阳性:行尿沉渣分析估算GFR来评估肾功能,RossertJAetal.NephrolDialTransplant2002;17(suppl1):19-28,肾功能的评价,24小时尿肌酐(+/-尿素氮)同位素方法评价GFR当肾功能受损时MAG3可提高检查的敏感性及特异性菊粉清除率(适用于试验室)但是临床上为了运作简便计算GFR/根据血清肌酐估计肾功能CockcroftGault公式MDRDModifiedformula(美国单位),公式,Cockcroft-Gault:计算肌酐清除率GFR,CockcroftDW,GaultMH.Nephron1976;16:3141;LeveyetalJASN2001,修正的MDRD公式(美国标准单位)=计算GFR:186x(sCr(mg%)1.154x(年龄)0.176x(女性0.742)x(美国黑人1.21),慢性肾病病情分级,90,肾脏病变，GFR正常或上升,1,GFR(ml/min/1.73m2),表现,分级,AdaptedfromAmJKidneyDis2002;39(2,Suppl.1):S46-S75,血清肌酐并不是评价肾功能理想的指标,不同年龄血肌酐水平正常(130mol/l)但GFR异常(50ml/min)的发病率,DuncanLetal.NephrolDialTransplant2001;16:1042-1046,不同年龄的透析患者,平均每5年的增长,所有患者每年的增长速度为10.7,轻度慢性肾病已预示不良转归,社区中轻度CKD很常见，且与心血管疾病的高发相关1随着肾功能下降，原先已有血管病变者，发生心血管并发症的机率上升。基础血肌酐水平与高血压患者8年生存率密切相关。,1CulletonBFetal.KidneyInternational1999;56:2214-22192MannJFEetal.AnnalsofInternalMedicine2001;134:629-6363ShulmanNBetal.Hypertension1989;13(Suppl.1):I-80-I-93,轻度的慢性肾病是导致死亡的危险因素,Al-AhmadAetal.JAmCollCardiol2001;38(4):955-962,1000,2000,GFRml/min,75,60-75,60,随访时间（天）,生存率,基础血肌酐水平和死亡率高血压检测和随访计划,n=8003,194,n=147,n=72,n=78,n=326,n=2142,糖尿病=1064/10.768,AdaptedfromShulmanetal.Hypertension1989;13:1803,每100人年累计死亡率,177-194,150-177,1.33-150,106-120,106,基础肌酐值(umol/l),年份,CKD各种并发症KDOQI指南(2002年2月),高血压营养不良贫血矿物质代谢异常钙,磷,游离甲状旁腺激素神经系统的变化生活质量/健康状况,慢性肾病的危险因素及其临床转归,AdaptedfromPennellJP.AmJMed2001;111:559-568,CKD治疗目标,CRF的早期发现,干预治疗延缓病变进展,预防尿毒症并发症,治疗合并症,准备肾脏替代治疗,一体化治疗,治疗的靶目标,血压125/75(130/80)蛋白尿1g/天使用ACEi+/-ARB平均每个病人使用4种降压药物来达到降压目标钙,磷,游离PTH:正常值使用VitD、钙剂和磷结合剂营养状况:HCO3=N,Albumin=N连续定期随访肾功能预测预后;教育;准备,延缓肾病进展的干预措施,控制血压ACE抑制剂降低蛋白尿限制蛋白摄入,PennellJP.AmJMed2001;111:559-568,降低血压可延缓CKD进展,高血压是ESRD1肾病的独立危险因素研究发现平均舒张压心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平乐卡地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米SR(动脉心脏)加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,第三代,(特异性),Zanchetti,1997,钙拮抗剂应用的现状,各代CCBs的特点第一代起效快、需多次给药副作用明显，负性变力及变传导作用第二代A缓释及延迟释放剂型；B新的药物24h血压有波动，有潜在神经体液激活，生物利用度缺陷第三代平稳起效、作用时间长谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全,钙拮抗剂应用的现状,影响CCBs疗效的因素CCBs类型CCBs剂型CCBs剂量药代动力学,N-型Ca2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压,L-型Ca2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压,KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.,氨氯地平同时作用于L、N型钙通道,E,D,B,C,A,G,G,G,G,G,管腔面积,管壁面积,*,*,*,*,入球小动脉(m2),管腔面积,管壁面积,*,*,*,*,A,E,A,E,A,E,A,E,A,E,出球小动脉(m2),SabbatiniM,LeonardiA,TestaR,TomassoniD,Vitaioli