颈椎病newPPT课件

-,1,颈椎病,-,2,骨性结构韧带血管脊神经根,颈部解剖结构,-,3,1、骨性结构,颈椎共7块椎骨，每块颈椎骨由一个椎体、一个椎弓及七个突起(一个棘突、一对横突、两对关节突)所构成，之间由韧带、椎间盘等组织连接形成颈椎。,-,4,-,5,颈椎骨,除第一、二颈椎骨外，形状均与典型的椎骨相类似。(1)第一与第二颈椎的特点：1)第一颈椎又名寰推，其形态与其他颈椎相比虽有共同的结构，例如都有横突及横突孔，各有两个上、下关节突以及一个较大的椎孔，但最大的差别是没有椎体，棘突极短，椎孔则由前、后两弓围成。,-,6,2)第二颈椎又名枢椎，其基本形态与其它颈椎相似，但其外形特点是椎体向上伸出一个齿突。齿突是一个指状突起，从其与椎体交界处至顶端。,-,7,颈椎骨,(2)第三至第七颈椎的结构特点：1)椎体：一般较小，呈横椭圆形。上、下椎体之间形成了马鞍状的对合，以便保持颈部脊柱在运动中的相对稳定。椎体上面的后外缘两侧有向上的脊状突起称为钩突，它们与上位椎体下面的后外缘两侧呈斜坡形对应部分相对合，形成钩椎关节，即Luschka关节。钩椎关节存在于C3C7颈椎，其中C46水平的钩椎关节是骨赘的好发部位。,-,8,CT重建模型解剖学特征：在中位颈椎钩突位于外侧(C3C4)，在下位颈椎钩突位于后外侧(C5C7)；上排图像灰黑色区域表示钩椎关节，下排图像虚线表示钩椎关节；自上而下，颈椎的钩椎关节高度逐渐减小。,-,9,颈椎骨,2)椎弓：椎弓向前与椎体相连处较细，称为椎弓根。上、下椎弓根之间合成椎间孔。椎间孔的前内侧壁为椎间盘，上下为椎弓根，后外侧壁为关节突关节及其关节囊，脊神经也在此合成并由此孔穿出。椎弓根向后是板状部分称为椎板，上下椎板之间有黄韧带连接。,-,10,颈椎骨,3)突起：棘突位于椎弓的正中，呈前后位，突向后下方，棘突的末端一般都是分叉的，而第七颈椎分叉率只有4。横突呈额状位突向外方，略短而宽，上面有一深沟称为脊神经沟，有脊神经通过。横突的末端分裂成前、后两个结节，围成横突孔。关节突呈短柱状，位于横突之后，上下关节突之间的部分称为峡部，颈椎关节突的排列便利前屈和后伸运动；关节面平滑，呈卵圆形，覆有关节软骨，关节面朝向下前方，可以在下一个颈椎的上关节突上向前滑动。,-,11,-,12,2、颈椎骨间连接,椎体借椎间盘和前、后纵韧带紧密相连结。椎间盘位于相邻椎体之间，前、后纵韧带分别位于椎体的前、后方。前纵韧带是人体内最长的韧带，厚而宽，较坚韧。后纵韧带较细长，虽亦坚韧，但较前纵韧带为弱，位于椎体的后方，为椎管的前壁。棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。棘小韧带发育很好，形成项韧带。,-,13,后纵韧带,-,14,3、椎动脉,椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即通常所称的椎-基底动脉系统。,-,15,椎间盘,椎间盘，又称椎间纤维骨盘，是椎体间的主要连结结构，协助韧带保持椎体互相连结。自第二颈椎起，两个相邻的椎体之间都有椎间盘。椎间盘富有弹性，因此相邻椎间有一定限度的活动，能使其下部椎体所承受的压力均等，起到缓冲外力的作用，并减轻由足部传来的外力，使头颅免受震荡。颈椎椎间盘的总高度约为脊椎总高度的20-25%；颈椎间盘的前部较后部为高，从而使颈椎具有前凸曲度。颈椎间盘的横径比椎体的横径小，钩椎关节部无椎间盘组织。,-,16,纤维环,纤维环，位于椎间盘的周缘部，由纤维软骨组成，在横切面上排列成同心环状。纤维环的前方有坚强的前纵韧带，前纵韧带的深层纤维并不与纤维环的浅层纤维融合在一起，却十分加强纤维环的力量；纤维环的后方有后纵韧带，并与之融合在一起，后纵韧带虽较前纵韧带为弱，亦加强纤维环后部的坚固性。纤维环的周缘部纤维直接进入椎体骺环的骨质之内，较深层的纤维附着于透明软骨板上，中心部的纤维与髓核的纤维互相融合。纤维环的前部较后部为宽，因此髓核的位置偏于后方，髓核的中心在椎间盘前后径中后1/3的交界部，是脊柱运动轴线通过的部位。由于纤维环后部较窄，力量较弱，髓核易于向后方突出，但由于纤维环后方中部有后纵韧带加固，突出多偏于侧后方。,-,17,髓核,髓核，为胶状蛋白基质的纤维软骨组织组成，含水量很高，在初生儿期为88%甚至达到底96%，在14岁时减到80%，在70岁时仅为70%。髓核为纤维环所包裹，使椎间盘像一个体积不变的水袋;髓核如同一个滚珠，椎体在其上滚动，并将所承受压力均匀地传递到纤维环。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系;含水量减少时其弹性和张力均减退。椎间盘受到压力时，水外溢，含水量减少，压力解除后，水又进入，含水量又恢复。在正常生理状态下，坐位、立位或负重时，椎间盘而体积变小;卧位或解除负重衙，又吸收水分而体积增大。,-,18,脊神经根,-,19,颈椎病,颈椎病是颈椎间盘退变导致椎体及椎间关节退变增生，椎间稳定性下降，刺激或压迫脊髓、神经根以及椎动脉等邻近组织，并引起相应的临床症状者称之为颈椎病。颈椎位于头颅与相对活动较少的胸椎之间，活动频率高、幅度大，随年龄增长加之不良姿势等因素，可逐渐出现椎间盘退变而导致颈椎病。,-,20,颈椎病的病理解剖基础,(1)椎间盘退变是颈椎病的病理基础在日常生活工作中，颈椎间以及椎间关节活动大、剪切力大，由于长期大量活动、劳损累加，导致椎间盘营养障碍，成年人的椎间盘血液供应又相对缺乏，椎间盘及椎间关节逐渐发生退行性变。正常椎间盘髓核含水80%，随年龄增长椎间盘含水量逐渐减少。一般认为椎间盘纤维环在20岁以后发生退行性变，髓核变性在24岁以后开始。在劳损和创伤作用下可导致纤维环破裂，髓核膨出或突出，椎间盘失去正常的生理高度，进而引起椎间韧带以及关节囊松弛。椎间隙变窄造成颈椎节段性生物力学失衡，从而产生了一系列结构性不稳定变化。,-,21,后纵韧带反复牵拉椎体后缘，使局部产生微小出血或血肿，引起椎体后缘以及韧带下方骨质增生或骨赘形成。此时椎后关节突关节和钩椎关节（Luschkajoint）也发生骨质增生。关节突肥大、小关节间隙狭窄、骨刺形成造成椎间孔变窄，刺激或压迫脊髓和神经根等导致颈椎病临床症状的出现。,-,22,黄韧带内含有弹力纤维组织，颈椎间盘退变时增加了黄韧带张力，诱发黄韧带增厚，甚至韧带钙化或骨化，使黄韧带的弹性及强度减弱。当颈部背伸时，黄韧带形成褶皱并陷入椎管，使椎管矢状径减小挤压脊髓，刺激和压迫脊髓或神经根。,-,23,(2)颈部肌肉韧带劳损是颈椎病的重要发病因素不良的睡眠姿势体位（如睡眠时喜用高枕）及工作时颈椎维持在不良姿势都会使颈部肌肉、韧带长期处于紧张状态而劳损，椎旁肌肉、韧带平衡失调及关节不稳，可进一步加速椎后关节、钩椎关节、椎间孔、后纵韧带以及黄韧带的退变进程，产生相应的临床症状。此外，颈椎病患者中约有50%病例与头部外伤有直接关系，外伤导致颈部肌肉韧带损伤影响脊椎稳定性，可加重颈椎病的症状。,-,24,(3)发育性颈椎椎管狭窄近年来已明确颈椎管内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊断、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。有些人颈椎退变严重，骨赘增生明显，但并不发病，其主要原因是颈椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。而有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。,-,25,(4)颈椎先天性畸形在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性摄片时，常发现颈椎段可有各种异常所见，其中骨骼明显畸形约占5%。但与颈椎病患者对比，后者颈椎的畸形数约为正常人的一倍,-,26,（5）颈椎病发生部位存在一定的顺序与胸腰椎退变过程相似，颈椎间盘、钩椎关节及关节突关节的退变是一种随年龄增长而发展的长期病理过程。首先发生在活动量最大的C5C6、C6C7椎间盘。椎间盘随核及纤维环退变导致椎间盘的承载能力及应力分布异常，椎间隙逐渐变窄，使椎间关节进入不稳定期。骨质增生、关节突关节退变性关节病随之发生。骨质增生一方面可使椎间关节重建稳定，另一方面又势必将增加其相邻节段的活动范围与负荷，加速了C3C4、C4C5节段的退变进程，因此颈椎退变过程有一定的规律。,-,27,颈椎病的临床分类,颈椎病的分类方法较多，根据临床诊断及治疗的需要，国内杨克勤等将颈椎病分为：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病和混合型颈椎病。赵定麟等将颈椎病分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、食管压迫型颈椎病及混合型颈椎病。,-,28,颈型颈椎病,颈型颈椎病最常见，患者以青壮年为多，个别也在45岁以后发病。以颈部症状为主，常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。主要表现为颈部疼痛、不适感及活动受限等；少数病例可因反射作用而有一过性上肢（或手部）症状，其范围与受累之椎节相一致。当机体通过调整及代偿作用，并使颈部建立起新的平衡后，上述症状即可消失，大多数病例多可自愈或采取康复训练即可痊愈。,-,29,在颈椎退变早期，主要表现为髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低，进而继发引起椎间隙的松动与不稳。椎间关节的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，且直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦神经末梢，出现颈部症状。,-,30,临床诊断：(1)症状：以颈部酸、痛、胀及不适感为主，患者主诉头颈不知放在何种位置为好。约50%患者颈部活动受限或强迫体位，个别病例上肢可有短暂的感觉异常。(2)体征：颈部多取“军人立正体征”（即颈部自然伸直，生理曲度减弱或消失），患节棘突间及两侧可有压痛，但多较轻。(3)X线片：除颈椎生理曲度变直或消失外，于侧位动力性X线片上约1/3病例椎间隙变窄（轻度的梯形变），部分患者可显示椎体间关节不稳。,-,31,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病约占所有颈椎病的60%，以中老年多见。近年来，青年人当中也有不少人发病，男女比率约为2:1，以体力劳动及长期伏案工作者多见。,-,32,临床诊断(1)根性疼痛与麻木：疼痛与麻木为神经根型颈椎病的主要症状。单侧多见，表现为一侧上肢、颈项部及肩胛周围疼痛，疼痛呈烧灼样或刀割样，伴有针刺或过电样串麻感。颈部活动或咳嗽、打喷嚏时可诱发症状加重，放射痛的部位与颈椎病变的节段有关。,-,33,(2)肌力减弱：部分患者由于运动神经受损而引起上肢肌肉萎缩无力，出现上肢发沉、酸痛无力、握力减退、持物坠落等现象。(3)体征：神经根型颈椎病患者体征多种多样，主要体征如下：颈部僵直活动受限；棘突、颈椎旁或肩胛周围有压痛；呈节段分布的感觉异常和肌力减退；肱二头肌或肱三头肌肌腱反射可减弱或消失；Spurling试验、Eaten试验及引颈试验阳性。,-,34,Spurling试验(椎间孔挤压试验),患者头转向患侧并稍屈曲，检查者右手掌置于患者头顶，左手轻叩击掌背，当患肢出现放射性疼痛或麻木感时，即为阳性。提示有神经根性损害，见于神经根型颈椎病。,-,35,臂丛神经牵拉试验(Eaten试验),患者低头，检查者一手扶患者头颈部，另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。,-,36,引颈试验,让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性，提示为神经根型颈椎病。,-,37,辅助检查：(1)X线片：a.颈椎正位片：了解颈椎有无旋转移位，椎间隙高度改变及钩椎关节增生等；b.侧位X线片：观察颈椎曲度的改变，是否存在后凸畸形，是否存在椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘形成及过伸过曲位的椎体不稳；c.斜位X线片：观察椎间孔的大小、关节突肥大、钩椎关节增生改变情况。,-,38,(2)CT检查：观察椎管径的大小，椎体后缘增生的位置，黄韧带、后纵韧带骨化及其对椎管的影响。(3)MRI检查：了解颈椎的三维结构，通过矢状面成像可以了解椎体后缘骨增生及髓核突出对神经的压迫。(4)肌电图检查：可确定神经系统有无损伤及损伤部位，鉴别神经源性异常与肌源性异常，适用于颈肌萎缩症与根性颈椎病萎缩型的鉴别。,-,39,脊髓型颈椎病(cervicalspondyloticmyelopathy,CSM),最早有Brain等于1952年首次报道，它是以颈椎间盘组织退变为基础，继发相邻椎体后缘增生骨赘形成、黄韧带肥厚、颈椎不稳等病理性改变，使相应节段椎管矢径和有效管腔减小，或伴有颈椎间盘突出而导致颈脊髓受压、缺血，表现为脊髓功能障碍相关临床症状和体征的一种颈椎病。脊髓型颈椎病占颈椎病的10%15%，多发于55岁以上的人群，伴有发育性椎管狭窄及后纵韧带骨化患者发病率较高。,-,40,临床诊断(1)上肢广泛的、非特异性的无力及感觉异常，包括麻木、蚁行感或感觉过敏。(2)下肢僵直、痉挛、无力及本体感觉的缺失。患者可步态不稳，行走困难，存在踩棉花感，常因不能保持平衡而摔倒。患者还可以出现胸部或腹部的束带感；可出现尿频、尿急或排尿困难症状，但因括约肌功能所致的小便失禁较为少见。一些患者可出现神经根型颈椎病的症状和体征。,-,41,(3)神经系统检查以锥体束等长束损害为主要特点，表现为四肢肌张力增高、腱反射活跃或亢进，Hoffmann征阳性，“动态”Hoffmann征（患者颈部屈曲或背伸多次后可以引出典型的Hoffmann征）阳性提示为早期CSM，Lhermitte征(低头曲颈触电样征阳性，Babinski征阳性和（或）踝阵挛阳性。,-,42,辅助检查：(1)X线片：可观察颈椎生理曲度、椎间隙、椎间孔、关节形态、骨质情况及椎体稳定性等。(2)MRI：核磁共振是评估脊髓受损的最可靠的影像学检查。MRI不仅对椎间盘疾病及硬膜囊受压有较高的敏感性，而且可确定压迫物是否穿过后纵韧带及判断椎管狭窄的程度，还能够鉴别与脊髓型颈椎病症状表现相似的脊髓内病变(如肿瘤)。颈椎MRI可以用于CSM患者的初期筛选，对早期发现CSM有重要意义。,-,43,(3)CT可以清晰地显示椎管形态，椎体及小关节的退变，后纵韧带骨化等，对术前病情评估评价、指导手术减压有重要意义。(4)神经电生理检查：a.对大多数CSM患者而言，肌电图检查意义较小，但它有助于如外周神经病变等特殊症候群的鉴别；b.皮层体感诱发电位(SEP)能较准确判断可逆性脊髓损伤的病情演变，可用于术前评价及术中监护；c.运动诱发电位（MEP）可通过测定中枢运动传导时间判断中枢运动传导束功能。,-,44,近年来，国内有学者利用一种间接、无创性的脑脊液动力学检查定量化评价脊髓及硬膜囊的压迫程度，反应颈椎病的严重性。研究发现，当脊髓及硬膜囊受到压迫，蛛网膜下隙闭塞，脑脊液循环呈低动力学改变，无论头端或尾端脑脊液最大流速均明显低于正常。,-,45,椎动脉型颈椎病,椎动脉在椎旁颈椎横突孔内行走，椎动脉从C6横突孔进入，向上经各椎体的横突孔，从C1横突孔穿出，弯向内侧，经寰椎动脉沟穿过寰枕后膜和枕骨大孔入颅。由于椎间盘退变，椎间隙变窄及颈椎不稳、畸形造成椎动脉扭曲，或颈椎钩椎关节增生、骨赘形成压迫椎动脉，造成椎动脉狭窄血流缓慢，可使患者出现椎基底动脉供血不足表现。,-,46,临床诊断：(1)症状：颈枕部疼痛及头痛，疼痛性质一般为胀痛或跳痛。眩晕是椎动脉型颈椎病常见症状，在头部旋转活动时即可引起脑供血不足诱发眩晕发作(即颈性眩晕)。耳鸣是由于基底动脉发出的内听动脉供血不足所致，个别患者听力减退，有的患者视物不清，出现复视、幻视、瞳孔缩小等。猝倒：在行走过程中偶一转颈后，突然头晕、下肢无力跌倒在地，但患者神志清楚，无意识障碍，可自己站起，卧床休息数小时后症状可消失。这是由于头部转动时椎动脉急性缺血使脑干某一区域缺血所致。,-,47,影像学检查(1)颈椎X线片：正位X线片可见钩椎关节增生突出的骨赘；侧位可见椎间隙狭窄，椎体后缘是否增生；斜位X线片可观察钩椎关节增生骨赘对椎间孔压迫程度。(2)磁共振血管成像(MRA):可很好的显示椎动脉形态，能直观的多角度的观察椎动脉变化情况，了解椎动脉的狭窄程度和局限性狭窄的部位，但注意人体左右椎动脉在正常情况下其直径可有明显差别，比例可达1:3.,-,48,交感神经型颈椎病,交感神经在颈部有3个神经节，其节后神经分布在颈部、咽部、舌、食管、膈、甲状腺、椎管内血管、椎动脉壁、硬脊膜、韧带及纤维环、小关节等结构。因此椎间关节退变累及交感神经，可引发系统症状和体征。有学者研究认为，颈椎不稳是导致交感型颈椎病发病的主要因素，由于颈椎失稳等原因，当头颈部活动时刺激了椎动脉周围的交感神经引起椎动脉及分支血管痉挛，椎动脉血流速度下降，椎动脉系统压力平衡的调节障碍可能是引起交感型颈性眩晕发作的主要原因。,-,49,临床表现交感型颈椎病临床表现复杂，因为其他类型颈椎病也存在交感神经功能紊乱的症状。临床表现：主观症状多，客观体征少。常表现为：头痛、眩晕，头颈面部麻木或半身麻木，肢体发凉。眼部肿胀，干涩流泪，视物模糊，耳鸣或听力下降。心律失常，心动过速或过缓，胸闷、心前区疼痛，但心电图正常。确诊较难，在颈椎影像学改变的基础上，需排除其他型颈椎病。一般需经过诊断性治疗(即颈交感神经封闭或硬膜外封闭)能使症状消失或减轻后才能确诊。,-,50,混合型颈椎病,由于颈神经根、椎动脉和脊髓解剖位置毗邻,若颈椎退变同时压迫上述组织，可出现两种以上不同类型的颈椎病症状。此时应根据患者的症状、体征和影像学检查进行综合分析,做出确切诊断。,-,51,颈椎病并发症,吞咽障碍视力障碍猝倒高血压颈椎病胸部疼痛下肢瘫痪颈心综合症,-,52,颈心综合征,除颈椎病症状外，还有心血管系统症候，如心前区疼痛、胸闷、心电图ST段改变等类似冠心病样心绞痛。这是因为，刺激或压迫脊髓和脊髓血管，导致交感神经的功能障碍。此外，由于椎基底动脉供血不足，令延髓心血管调节中枢缺血，引起反射性冠状动脉收缩，也会导致心肌缺血，诱发心律失常。治疗措施：主要是改善椎-基底动脉系统的供血(如速效救心丸等)，缓解颈交感神经兴奋性(受体阻滞剂等)。,-,53,颈椎病的康复治疗,牵引治疗：通过纵向持续力量作用于颈椎消除颈椎周围肌肉、韧带的痉挛，调整椎节排列方向，从整体上恢复颈椎生理性排列顺序与弧度，从而重新恢复其生理性内外平衡与稳定及功能，解除肌肉痉挛，缓解临床症状。但其疗效有限，只能适用于轻症神经根型颈椎病患者；在急性期使用牵引法，还会导致局部炎症，水肿加重。,-,54,近年来发现，许多颈椎病患者在使用颈椎“牵引”之后，特别是长时间使用“牵引”的患者，颈椎病不但没有减轻，反而加重。因牵引不但不能促进颈椎生理曲度的恢复，相反牵引拉直了颈椎，反而弱化颈椎生理曲度，故颈椎病应慎用牵引疗法。,-,55,手法治疗手法是治疗颈椎病最主要而且疗效确实的方法。手法通过对软组织的物理作用、手法做功的热效应以及神经体液的调节，可起到温通经脉、宣通气血之效，可解除颈项部肌肉痉挛，增宽椎间隙、改善各椎间关节相对位置，缓解对神经根的压迫，从而达到治疗目的。但是，脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，即使早期症状不明显，一般也推荐手术治疗。,-,56,针灸治疗针灸是治疗颈椎病的常用疗法之一。针灸可使颈部患处肌肉痉挛得以缓解，局部血液循环得以改善，促进病变处的组织修复。同时也可减轻或阻断疼痛刺激加重气血运行障碍的恶性循环。,-,57,药物治疗对于颈椎失稳、错位继发的局部软组织劳损和老化等症状疗效明确，功效较好。但是口服药物并不能从根本上治疗颈椎病，无法彻底治愈。西药一般选择口服解痉、消炎、止痛类药,如布洛芬、消炎痛、芬必得、美洛昔康等。中药治疗则辨证分型,选方众家纷呈,各有千秋。临床通常以补益肝肾、益气养血、除湿祛痰、活血化瘀、祛风散寒、解痉止痛为治疗原则。,-,58,注射治疗常用局部阻滞、星状神经节阻滞、穴位注射等，作用在于切断疼痛反射弧、缓解肌肉和小血管痉挛，改善微循环，促进代谢产物排泄。,-,59,物理治疗物理治疗能改善颈部循环,解除肌挛缩,促进水肿和炎性物质吸收,同时产生内源性吗啡样物