哮喘长期治疗和管理PPT课件.pptVIP

支气管哮喘长期管理新策略,支气管哮喘是慢性气道炎症疾病，经过有效、长期的药物治疗和管理，可以实现哮喘控制。成功管理的目标：达到并维持哮喘控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免哮喘药物导致的不良反应；预防哮喘死亡。,长期治疗管理实现哮喘控制,GINA2006,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42,糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,早期干预和延迟干预的比较,2年,3年,导入期,布地奈德pMDIspacer,600mgbid,特布他林pMDIspacer,375mgbid,布地奈德都保,200mgbid,安慰剂,布地奈德pMDIspacer,600mgbid,Haahtelaetal.NEJM1994,支气管高反应性,Haahtelaetal.NEnglJMed1994,PC15剂量,2年,3年,6543210,-6061228444872966122852,治疗前治疗周数,随机化,2年研究结束时,布地奈德pMDI,布地奈德都保,布地奈德pMDI,安慰剂,特布他林pMDI，布地奈德,研究结束,10095908580,012345678910111213,年,FEV1%预计值,布地奈德/布地奈德,特布他林/布地奈德,成人哮喘的早期干预13岁后,Haahtelaetal.2003Preliminarydata,PEF最大增加值,小于2岁患儿哮喘症状持续时间良好的预后,Selroosetal.Chest1995;108:1228-34,儿童哮喘早期干预,AgetoftandPedersen,1994,121086420,5,FEV1预计值每年改变百分比%,P=0.02,开始使用布地奈德后哮喘持续时间(年),早期治疗总积累剂量低高FEV1,Agertoft400mgb.i.d,布地奈德的早期干预,Haahtelaetal.NEJM1994,50403020100,L/min,清晨PEF的改变值,一线布地奈德治疗延迟布地奈德治疗,第1周第6周第12月,第5年ICS剂量和肺功能比较,ICSFEV1%预计值PEF%预计值,0,200,400,600,800,1000,412,93.9,95,825,84.5,87.2,每天吸入ICS剂量g,%预计值FEV1,PEF,早期治疗,延迟治疗,Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.,早期治疗使FEV1迅速改善,Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.,*延迟治疗组中基础FEV180%正常预计值的病人,75,85,95,FEV1%PN,早期治疗,延迟治疗,延迟治疗亚组*,0,1/2,1,3,5,Years,研究规模,全球32个国家或地区的500多个研究中心参与研究开始于1996年10月15日，于1998年1月31日结束患者入选程序共计7200余名儿童和成人患者入选,中国对START研究的贡献：共计45家医院、131名医师参与了START研究入选病例数将近900名，占全球病例数的12%以上,从轻度持续性哮喘开始普米克早期干预长期获益,年,1,2,3,4,5,随访,0,1,2,3,4,5,成人(11岁),儿童(11岁),普米克200g一天一次+哮喘常规治疗,普米克400g一天一次+哮喘常规治疗,B部分两年开放研究,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,成人和儿童安慰剂一天一次+哮喘常规治疗,普米克治疗组,成人(11岁)普米克400g一天一次+哮喘常规治疗,儿童(11岁),普米克200g一天一次+哮喘常规治疗,对照组,START研究设计图,A部分-三年双盲研究,首次严重哮喘相关事件累计发生概率,对照组普米克治疗组,具有风险的患者人数35973568至少发生一次SARE的患者人数*117198出现致命性哮喘发作的患者人数*249,严重哮喘相关事件(SAREs),*p0.0001;*p=0.009,明显增加无哮喘症状天数,Errorbarsshow95%CI,无哮喘症状天数的比例(%),60,70,80,90,100,0,1,2,3,普米克治疗组,对照组,0,时间(年),p0.0001,明显减少其它激素的使用,ErrorbarsshowSEM,0,80,85,90,95,100,预期值的平均FEV1%,0,1,2,3,时间(年),支气管扩张前,支气管扩张后,普米克治疗组,对照组,P0.001,P0.001,肺功能持续改善长达三年,STARTA部分研究总结,低剂量普米克都保早期干预将使严重哮喘相关事件的发生危险降低44%普米克都保一天一次明显改善哮喘控制增加无哮喘症状天数减少其它抗哮喘药物的使用明显改善肺功能、疗效持续长达3年安全，耐受良好,2006GINA,哮喘治疗和管理是以临床控制为核心，包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制的一个持续循环过程,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,哮喘临床控制的治疗管理新模式,哮喘治疗的目标：达到并维持临床控制,哮喘临床控制的定义：无（或最少）症状无活动受限无夜间症状无（最少）需接受急救治疗最少（很少发生）哮喘急性加重肺功能正常或接近正常,哮喘控制水平分级,*患者哮喘发作后，必须对维持治疗方案分析回顾，确保治疗方案的合理性。*任何1周出现1次哮喘发作，表明该周哮喘未控制。*肺功能结果对5岁儿童不可靠。,GINA2006,哮喘控制评估工具,哮喘控制测试（AsthmaControlTest，ACT）哮喘治疗问卷（AsthmaTherapyQuestionnaire，ACQ）哮喘治疗评估问卷（AsthmaTherapyAssessmentQuestionniare，ATAQ）哮喘控制评分系统（AsthmaContrloScoringSystem，ACSS）,GINA2006,哮喘控制测试(ACT),ACT评分对哮喘治疗管理的意义,哮喘临床控制的治疗管理新模式,2006GINA,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,降低,增加,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗分级,升级与降级治疗,哮喘教育环境控制,五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS加长效2激动剂,低剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,升级,降级,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,低剂量ICS加缓释茶碱,初始治疗级别的选择,大多数未经治疗轻度持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始：若患者就诊时哮喘症状严重，评估为“哮喘未控制”，则初始治疗应从第3级治疗方案开始：,低剂量ICS白三烯调节剂,低剂量ICS/LABA,2006GINA,中高剂量ICS,低剂量ICS/白三烯调节剂,低剂量ICS/缓释茶碱,+按需使用SABA,+按需使用SABA,ICS/LABA:治疗未控制哮喘患者最有效的联合药物,：“白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。”“茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”“对于从未治疗的，哮喘未控制的患者，治疗应从第3级开始，”,GINA2007,FP/SA持续治疗3个月,舒利迭50/100或丙酸氟替卡松100,8周哮喘控制评价,4周哮喘控制评价,第1阶段,舒利迭50/250或丙酸氟替卡松250,舒利迭50/500或丙酸氟替卡松500,随访123456789周数-404122436485256,Step1,Step2,Step3,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,FP/SA持续治疗3个月使大多数患者达到哮喘控制,20,80,0,69%*,51%*,71%*,33%,52%,65%,40,丙酸氟替卡松第1阶段治疗,舒利迭第1阶段治疗,患者百分比,*p=0.0392*p0.001,未使用激素（层1）,低剂量ICS（层2）,中等剂量ICS（层3）,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,60,大多数患者达到哮喘控制,FP/SA持续治疗3个月更快达到哮喘控制,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,112周,8,9,10,11,12,7,首先达到良好控制的周数使用低剂量ICS（层2）,舒利迭,丙酸氟替卡松,达到控制的患者比例,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,从未使用激素的患者(S1),使用低剂量激素的患者(S2),使用中等剂量激素的患者(S3),丙酸氟替卡松,使用支气管扩张剂前FEV1从起点至终点，调整后的变化平均值(L),第1阶段,0.1,0.5,0.6,0,0.4,0.3,0.2,*p0.001,*,*,*,*,*,*,FP/SA维持治疗1年，进一步改善哮喘控制指标肺功能,舒利迭,第2阶段,第1阶段,第2阶段,第1阶段,第2阶段,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,舒利迭,已达到哮喘控制患者，在第2阶段末时保持哮喘控制的患者比例,未使用激素(层1),使用低剂量ICS(层2),使用中等剂量ICS(层3),%n,79306,83333,77225,77274,75227,77149,丙酸氟替卡松,%n,FP/SA维持治疗1年，维持稳定的哮喘控制,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,哮喘良好控制时间,20,80,100,0,60,40,%每周达到控制的患者,周,舒利迭,丙酸氟替卡松,GOAL研究,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,持续治疗持续改善,所有病人,AdaptedfromBatemanetalAJRCCM2004,治疗前,治疗后,AdaptedfromBatemanetalAJRCCM2004,哮喘未控制,40%哮喘完全控制,40%良好控制,20%控制改善,GOAL验证:80病人可以达到哮喘控制,达到哮喘控制时间,100,Woolcock,ERS2000,年,月,天,周,无夜间症状,清晨PEF,FEV1,AHR,无SABA使用,%改善,“理想的哮喘控制，不仅只是针对临床表现，同时也针对反映炎症和哮喘病理生理特征的实验室指标”,GINA2006,为期18个月的随机研究，探讨AHR指标对评估病情和调整治疗方案的意义,A组(n=22)舒利迭50/100或50/250初始治疗3月，3个月后维持原来固定剂量不变,B组(n=22)舒利迭50/100或50/250初始治疗3月，3个月后根据症状积分和肺功能进行降级治疗或停药,C组(n=21)舒利迭50/100或50/250初始治疗3月，3个月后根据症状积分，肺功能和AHR进行降级治疗或停药,R,65例新诊断或治疗不规范的轻中度哮喘患者,月,0,15,12,1,3,6,9,18,刘春涛,中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503,FP/SA持续治疗改善AHR,FP/SA持续治疗改善AHR,刘春涛,中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,治疗前,3,6,9,12,15,18,随访时间（月）,A组,B组,C组,Ln(PC35sGaw)的动态变化,Ln(PC35sGaw),FP/SA持续治疗改善AHR,刘春涛,中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503,随访时间（月）,治疗前,3,6,9,Ln(PC35sGaw),FEV1占预计值%,60,65,70,75,80,85,90,95,100,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,12,15,18,Ln(PC35sGaw),FEV1占预计值%,LundbckBetal,ERS2006,FP/SA持续治疗改善AHR,舒利迭治疗3年达到并维持哮喘控制的同时，持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者的AHR消失,小结,AHR是反映哮喘气道炎症的敏感指标，可用来评估疗效AHR的显著减轻是一个相对滞后的过程，通常需要长期维持治疗舒利迭持续治疗，持续改善AHR,哮喘临床控制的治疗管理新模式,2006GINA,监测维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,长期监测,达哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，确保安全性。当哮喘症状加重则应升级治疗。,首次访视,2周-4周,二次访视,1月-3月,再次访视,急性加重后必须在2周1月内随访1次,随访时间,GINA2006,大多数哮喘控制药物，在初始治疗后数天内开始改善哮喘病情，34个月后才可能发挥最大作用。对于严重的、治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。,2006GINA,何时开始减量治疗？,ICS/LABA何时减量？,沙美特罗/氟替卡松50/100BID,沙美特罗/氟替卡松50/100BID(n=333),氟替卡松100BID(n=320),沙美特罗50BID(n=312),孟鲁司特10QN(n=323),导入,第2周,第6周,第22周,Dorinskyetal,EurRespirJ2004,达到哮喘控制,当联合治疗达到哮喘控制时能否改为单用激素、长效2受体激动剂或改用白三烯调节剂？,应用ICS/LABA达到哮喘控制后不能立即减量,Dorinskyetal,EurRespirJ2004,*SFC与FP,SAL和MON相比，p0.05)。提示：哮喘达到控制并至少维持3个月后，ICS减50仍可以维持哮喘控制。（证据B）,低剂量ICS维持控制后，2/日可以改为1/日。（证据A）,ICSLABA减量策略,ICSLABA治疗哮喘达控制3个月，减量时先减50%ICS，至最低剂量，再达控制3个月，减LABA，以最小ICS维持控制。,FP/SA500/50g,FP/SM250/50g,1/d,1/2d,1/3d,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,ICS,ICS,ICS,LABA,ICS,LABA,ICS,LABA,FP/SM100/50g,BU/FO160/4.5gX4,BU/FO160/4.5gX2,BU/FO160/4.5g,？,？,何时可以停药？,当患者在最低剂量的控制药物下仍能维持哮喘控制，并且哮喘症状不再反复发作长达1年时，可以考虑停用哮喘控制药物。（证据D）,2006GINA,速效（短效或长效）2受体激动剂：暂时缓解症状反复使用1-2天：看医生，增加控制药ICS：4倍剂量与短效口服糖皮质激素疗效相等较大剂量维持7-14天尚需更多研究来标准化,升级治疗策略,升级治疗原则:未控制、急性加重,GINA2006,ICS+速效、长效受体激动剂（信必可）：缓解、控制联合治疗有效维持哮喘控制，减少全身糖皮质激素的需求及需住院的急性发作。症状加重2天，则应用2倍或4倍剂量的联合治疗有益，但结果并不一致。常规治疗：吸入高剂量受体激动剂和口服或静脉糖皮质激素冲击治疗病情缓解后，恢复原治疗水平维持治疗长期治疗不足，失控致急性加重者，如吸入技术得当，升级治疗，增加控制药物剂量或种类。,升级治疗策略,GINA20