社区高血压患者管理探索

社区高血压患者管理探索ExplorationofManagementfortheHypertensionPatientsinCommunity,我国2004年全国营养与健康综合调查表明高血压控制率仅为6.1%。为了探索一条适合本社区高血压管理的路子，我们就20042005年高血压人群纳入了520例进行统一规范管理，对其管理效果进行评价。TheinvestigationtonutritionandhealthinChinain2004showedthecontrolrateofhypertensionisonly6.1%.Wemanage520hypertensionpatientsfrom2004to2005standardforinvestigatingeffectivemethodofmanagementofhypertensioninourcommunity,Wehaveevaluatedtheeffectofmanagement.,对象与方法ObjectsandMethods1.1对象紫荆山社区居民高血压患者并自愿参加管理的520人，其中男性327人，女性193人，年龄26至86岁，平均年龄58.5岁，平均高血压病史12年，管理病例均经过常规化验、血电解质、心电图、胸透、眼底检查等，除外继发性高血压。其中一级管理227人，二级管理198人，三级管理95人。1.1Objects:520patientswithhypertensioninourcommunitytookpartinthemanagementvoluntarily.male327,femal193,agefrom26to85,meanage58.5yearsold，meanhistoryofhypertension12years.Secondaryhypertensionwasexcludedbylaboratoryexaminationsuchasx-ray,ECG.Thefirstclassmanagementgroup227patients,thesecondclassmanagementgroup198patients,thethirdclassmanagementgroup95patients.,12方法按照全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案要求进行管理。一级管理：男性年龄小于55岁，女性年龄小于65岁，高血压1级，无其他心血管危险因素，按照危险分层属于低危的患者；二级管理：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的患者；三级管理：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的患者。1.2Methods:accordingtotheTheprogramofpreventionandcureofhypertensionofdemonstrationsiteofnationwidegeneralpreventionandcureofchronicdiseases.Thefirstclassmanagement:theageofmalepatients55,theageoffemalepatients65,thefirstclasshypertension,noothercardiovascularriskfactors,thepatientsarelow-riskaccordingtoriskstratification.thesecondclassmanagement:thesecondhypertensionorthefirst-secondhypertensionassociatedwithother1-2cardiovascularriskfactors,thepatientsaremoderate-riskaccordingtoriskstratification,thethirdclassmanagement:thethirdhypertensionorassociatedwithmorethan3othercardiovascularriskfactorsortargetorgandamageordiabetesorco-existingclinicalsetting,thepatientsarehigh-riskaccordingtoriskstratification。,121规范建立高血压档案通过对全科医师和护士进行管理培训，规范测量血压，为每位高血压患者建立保健档案，并进行健康调查（包括年龄、性别、病程、个人史、家族史、并发症史、生活习惯如饮食尤其摄盐及脂肪情况、吸烟、饮酒、运动等），同时测量身高、体重、腰围，把健康档案存放在本中心，由专人负责档案管理，并有责任医师、护士，每次测量血压后记录在档案中，有病情变化及药物改变亦随时记录。1.2.1Toestablishnormativearchiveofhypertension:wetrainthedoctorsandnursesofourdepartmentonmanagementthebloodpressurewasmeasuredstandard.healthcarerecordsofeveryhypertensionpatientwasestablishedandthehealthexaminationsurveywascarriedout(includingage,sex,courseofdisease,personalhistory,familyhistory,complicationhistory,livinghabitsuchastakingsaltandfat,smoking,drinking,exercisingect).wealsomeasurethebodyheight,bodyweightandwaistlineofthepatients.healthcarerecordsofthepatientswerekeptinourdepartment.specialpersonwasinchargeofarchivemanagement.everytimemeasurementofbloodpressurewasrecordedinthearchive,thechangesofpatientsconditionandmedicationwererecordedanytime.,122强化规范管理对520例高血压患者与分级管理并督导治疗。我们将一级管理的患者予每2月不少于一次测量血压，以健康教育和非药物干预措施为主；二级管理的患者予每1月不少于一次测量血压，进行健康教育及用药指导，制定个性化的药物治疗方案；三级管理每1月不少于一次测量血压，在本中心或上级三甲医院进行规律降压治疗，对降压效果不理想的患者由责任医师提出专科会诊，修订药物与非药物治疗方案，有急重症或发生并发症的患者予转诊入院治疗，出院后在健康档案中记录诊治过程。1.2.2Tostrengthennormativemanagement:520hypertensionpatientsweremanagedatdifferentlevels.thebloodpressureofthepatientsofthefirstclassmanagementgroupweremeasuredatleastonetimefortwomonths,healthinstructionandinterventionofnon-medicineweremaintreatmentforthepatients.thebloodpressureofthepatientsofthesecondclassmanagementgroupweremeasuredatleastonetimeforonemonth,healthinstructionandtreatmentofindividualmedicationwerecarriedoutinthepatients.thebloodpressureofthepatientsofthethirdclassmanagementgroupweremeasuredatleastonetimeforonemonth,healthinstructionandtreatmentofindividualmedicationwerecarriedoutinthepatients.,123评定标准根据管理档案的血压记录进行控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为三个等级：优良、尚可、不良。优良：全年四分之三以上时间血压记录在140/90毫米汞柱以下（大于9个月）；尚可：全年二分之一以上时间血压记录在140/90毫米汞柱以下（6个月至9个月）；不良：全年二分之一或以下时间血压记录在140/90毫米汞柱以下（小于或等于6个月）。123evaluationstandard：evaluationwasmadeaccordingtobloodpressurerecordinmanagementdocumentsandpatientswasdividedinto3groups:wellcontrolled,acceptableandnotwell.Threequarterrecord(longerthan9months)below140/90mmHgmeanswellcontrolled;onesecondrecord(6-9months)below140/90mmHgmeansacceptable:lessthanonesecondrecord(leethan6months)below140/90mmHgmeansnotwell.,结果conclusion通过1年对本社区520例高血压患者规范管理，高血压患者优良达标患者126例（24.23%），尚可达标264例（50.77%），不良者129例（24.80%），失访1例（0.19%）该患者纳入管理后4个月搬迁至外地。byregularmanagementto520caseshypertensionpatientsfor1year,wellcontrolledhypertensionpatientsare126(24.23%),acceptablecontrolledare264(50.77%),notwellcontrolledare129（24.80%），Icasewhochangehishomedropout（0.19%）.,讨论Discussion,利用社区卫生服务对社区高血压的规范管理，促进患者合理的规律的服药及非药物干预措施的实施，可以提高高血压的达标率，给个人和社会减轻负担。在管理过程中我们发现，患者服药的顺从性及对非药物干预的治疗随年龄的增长而增长，中青年患者对高血压的危害认识不足，治疗态度不积极，而这类人群不健康的生活方式令人担忧如工作的压力、静坐、以车代步、摄入的盐和脂肪超量、吸烟饮酒等等.Byregularmanagementofcommunityhealthservicetohypertension,wecanpromotepatientshaveregularmedicationandotherintervention,elevatewellcontrolledrateandhelppeopleandsocietytoreduceeconomicburden。Duringmanagementwefoundthatmedicationcomplianceofpatientsandnon-medicationinterventionincreasewiththeirage.Middleagepatientsarenotawareofhypertensionharm,notsoactivetotreatmentandhaveunhealthylifestyle,forexample:workpressure,sittingtoomuchnowalk,toomuchsaltandfat,drinkingalcoholandsmoking.,讨论,改变生活方式就是改变一个人根深蒂固的生活习惯，这往往是非常困难的，而改变不良的生活方式，可使血压维持在稳定状态，健康教育导致遵医行为的变化将改善高血压病人的预后。部分患者血压控制不良的原因还有经济原因、药物副作用、还有嫌麻烦而不服药。因此我们全科医师护士还应加强人群的健康教育及管理的力度，提高服药的顺从性，努力改变居民的不健康的生活方式，但这还需要社会各方的支持。Changelifestyleisdifficult,butchangeunhealthylifestylecanmaintainbloodpressure，healtheducationcanchangemedicationcomplianceandelevateprognosis.Somereasonsforbadcontrolincludeeconomicreasons,sideeffectofmedicineandtroublesomeoftakingmedicine.sogeneraldoctorsandnursesshouldenhancehealtheducationandmanagement,increasemedicationcompliance,changeunhealthylifestyle,alsoweneedsupportfromallthesociety.,我们通过1年对社区高血压的规范管理，认为利用全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案对社区成人高血压进行社区综合防治是可行的。我国的高血压人群还在不断的上升，所以高血压的防治应该从儿童抓起，重视一级预防，而我们对社区高血压的管理才起步，所做的工作还很不够，在今后的工作中不断摸索和学习，逐步提高高血压的达标率，以期达到预防和控制高血压，降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，从而为提高居民的健康水平，促进社会的进步和和谐发展，做出我们的一份努力。Byregularmanagementtohypertensionf