医疗纠纷的预防与处理(修)ppt课件

.,医疗事故的预防与处理,雷元卫,.,一、医疗事故处理法制建设,1987年6月29日国务院发布了医疗事故处理办法1988年卫生部相继制定了关于医疗事故处理办法若干问题的说明、医疗事故分级标准（试行草案）,.,医疗事故处理法制建设,2002年4月4日国务院第351号令公布医疗事故处理条例于2002年9月1日起正式实施，该条例是处理医疗事故的主要法律依据。1987年国务院颁布的医疗事故处理办法同时作废。,.,一、医疗纠纷及医疗事故的概念（一）、医疗纠纷1、概念医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致而发生的纠纷，并且要求追究责任或（和）给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。,.,2、特点（1）患者确实或怀疑发生了不良的医疗后果，如死亡、残废、器官组织功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加医疗费用，以及其他明显的人身伤害，也即是说患者的生命权或健康权受到或怀疑受到侵害。,.,特点（2）不良医疗后果发生在患者诊疗过程中，不论是在门诊或住院期间，有时即使诊疗活动已经结束，如出院以后，只要怀疑不良后果是由于诊疗过失引起，也可以引起纠纷。,.,特点,（3）患者就诊的场所可以是各级各类医疗机构，如医院、卫生院所、个体诊所等，也包括计划生育技术服务、妇幼保健、卫生防疫部门开办的诊疗机构,甚至也可以是未取得合法执照和营业许可证的非法个体行医诊所。,.,特点,（4）医患双方的纠纷如不能通过协商调解解决，则要求卫生行政部门行政处理或向司法机关提起诉讼。,.,（二）、医疗事故1、概念医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。,.,2、特点（1）主体的合法性医疗事故涉及的是依法取得执业许可或执业资格的合法行医的医疗机构及其医务人员，并且事件发生在其从事合法的医疗活动中。（2）行为的违法性医疗机构及其医务人员的医疗活动必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范或常规的过失行为。,.,发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格、具有职业资格证书，在医疗机构执业（包括个体诊所）的医疗专业技术人员，如医师和护士等。不具备这些资格的机构或个人如果从事诊疗活动，就是非法行医。,.,特点（3）行为的损害性患者要有具体的人身伤害，如死亡、残废、器官功能障碍以及其他明显的人身伤害。（4）医疗过失与人身伤害之间存在因果关系.因果关系是判断是否医疗事故的关键，仅有医疗过失或人身伤害，而两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故，只有当两者有明确的因果关系时，才能构成医疗事故。,.,医疗机构管理条例实施细则第八十八条第一款：“诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”,.,过失分为两种：疏忽大意的过失：是指在医疗事故的发生中，行为人应当预见自己的行为可能造成对病员的危害结果，因疏忽大意而未能预见到。,.,过于自信的过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能导致病员出现危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上或行为上的过失，致使对病员的危害结果发生。,.,例1：救护车司机借故不出车，产妇途中死亡,某日凌晨1时，某院救护车司机接到距本市20公里的电话，称有一产妇，产后胎盘滞留，接生员无法处理，病情危重，请求出诊抢救。此时，该院值班司机刚出车归来，认为风沙太大，能见度低，怕出危险，便要产妇家属等风小一些再来电话叫车。,.,产妇家属为了不耽误时间，徒步用担架和手推车将产妇送至医院，经检查证实为产后大出血，呼吸、心跳均已停止。事后，产妇家属上告，认为医院借故不出车致产妇死亡，要求追究医院责任。,.,专家点评,按医院的有关规定，值班救护车司机接到呼救电话后应立即出车，不得以任何理由拒绝或推迟。这是他应负的职责。与一般司机有所不同，一般司机如果发生类似情形，对危急病人不愿出车送至医院的，只是属于道德上的问题，应受到社会舆论的谴责。,.,专家点评,本例中，当班的救护车司机找出种种理由，未请示总值班，擅自决定不出车，延误抢救时机，从而致该产妇大出血而死亡。追其根源，是该救护车司机没有充分认识到自己担负职责的重要性。该救护车司机属于医院后勤服务人员，符合医疗事故的行为主体条件，因此应认定此事故属于一级医疗责任事故。,.,案例2,某医院儿科一护士，一日提两大铁壶开水回病房，走廊上与一突然从病室跑出的7岁男孩相撞。开水不仅烫伤男孩双腿、双脚，因孩子被绊扑倒，脸部也被烫伤。医院立即进行有效救治，并通知了患儿家长。虽然医院为此同意承担一切治疗费用，但由于患儿脸部遗留烫伤疤痕，家长要求医院赔偿。医院深感不平，认为提水护士毫无责任，造成如此后果完全由孩子突然出现而致。,.,但法院判决医院承担患儿交通费、家长陪护误工费、营养费、今后治疗费等6千余元。要点提示：1、从法律上说，病人住进医院就意味着医院与患儿间建立了一种民事法律关系，虽不同于一般的民事法律关系，但至少应属非典型的特殊的民事法律关系，仍属民法调整。2、儿童是7岁，属无行为能力人，住院期间的监护权当然由法定监护人转移到医院，故医院应承担未尽监护之责。,.,例3：老人医院内摔成骨折法院判定老太和医院责任四六开,85岁的郁老太因感右侧肢体乏力，同时伴有口齿不清，随即到市医院就诊，经诊断为脑梗塞、高血压，需要住院治疗。住院期间一天清晨，郁老太在该医院上厕所时不慎摔倒，导致左股骨粗隆间粉碎性骨折。医院将郁老太转往骨科治疗。由于双方就赔偿事宜未能达成协议，郁老太一纸诉状告到法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、律师代理费、精神损害抚慰金和鉴定费等7万余元。,.,医疗机构对于住院患者应当负有在其合理限度范围内的安全保障义务，对其内部的陪护工负有管理、监督及指导的责任。郁老太住院时已85岁，对于如此高龄的患者，医院应当对其日常活动、护理及安全尽到比一般病员更高的注意义务。但医院却无法明确郁老太摔伤当日是否有护工或者其他护理人员在场，故应当认定医院对郁老太在住院期间未能尽到其应有的安全保障义务。,.,另外，郁老太对于自身的身体状况应当正确估计，在日常的行动、生活上应以安全为第一注意义务，必要时应当要求护士或者家人陪同，以避免损害的发生。因她对以上的注意义务有所欠缺，故对自己摔倒所产生的损害后果，也应当承担一定的责任。法院作出终审判决，医院对郁老太的损害后果承担60的民事责任，赔偿各类费用47892元。,.,案例4,患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。,.,案例,一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元要医院出。,.,案例,为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。,.,案例,人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，患方主动撤诉。,.,案例,通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。,.,医疗差错,是指在医疗活动中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病人的身体健康造成损害，无任何不良后果的情况。,.,例5：,某护士因急于下班，而将本该给甲床注射的80万单位青霉素误给乙床无此医嘱的患者注射，同时交叉地将应给乙床注射的8万单位庆大霉素注射给了甲。用药后发现有错，紧急报告医师，立即进行抢救准备，经观察恰遇乙对青霉素没有过敏反应，未造成任何不良影响。护士的行为显然是有过失，但并未对患者造成明显人身损害后果。属于一般医疗差错，因此，不能认定为医疗事故。,.,案例6,某医院的胃镜室医生受另一医院的熟人“拜托”，为一位38岁的女护士做胃镜检查。当排除了“胃潴留”之后，这位女护士仍存腹痛，该医生便留她住院观察。当时考虑可能患“胆道蛔虫”，采取6542、杜冷丁等药物治疗。但一小时后，女护士突发休克，抢救无效死亡。尸检结果为：“输卵管异位妊娠破裂出血致死”。,.,此案于2002年初经市级鉴定委员会鉴定为“一级医疗技术事故”。医方不服，认为该医疗行为是熟人相托，死者所做检查未挂号，也未收费，不存在医患合同约定，医方不应承担事故责任。遂提请再次技术鉴定。,.,再次鉴定专家认为，医方当事人在执业地点使用医方设备为患者进行检查，客观上医患关系是确立的。因熟人介绍，医方当事人才疏忽诊疗规范，未全面询问病史，误诊导致患者死亡，鉴定结论为“一级甲等医疗事故”。,.,某58岁女性患者，因咳嗽、发热到某医院就诊。患者的女儿找到一位相识的医师，请他帮忙节省一些时间和费用。该医师收患者住进留观病房，诊断为重症肺炎。用药7天后，患者病情加重死亡。接下来，患方反目，认为该医师未书写病历，也未及时会诊及进行合理的治疗，患者死亡应属于医疗事故。,案例7,.,此争议经市医学会首次鉴定为不属于医疗事故。患方不服，诉讼至法院，委托省医学会再次鉴定，结论为“医方无医疗过失，患者重症肺炎死亡系疾病自然转归，故不属于医疗事故”。专家指出，尽管未构成事故，但医方存在病历记录不全，未及时会诊或住院等不规范的诊疗行为，应加以整改。,.,案例8,某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。医生在手术中由于担心切除不彻底影响治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。这就是一起一级医疗事故。,.,（三）、医疗纠纷与医疗事故的区别1、医疗纠纷是患方怀疑有医疗过失而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定确有诊疗护理过失，显然医疗纠纷不一定就是医疗事故。2、医疗纠纷中涉及的医方除了合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员外，也可能为非法行医的个体诊所或个体医生。而医疗事故涉及的医方必须限定在是经过有关主管部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员。因而医疗纠纷涉及的面要比医疗事故宽得多。,.,3、纠纷发生时，当患方只要求伤害赔偿，不坚持要求追究医疗事故责任时，即可以向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼；医疗事故一般应先向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门主持和监督下，通过有资格进行医疗事故鉴定的医学会组织专家鉴定。,.,4、医疗纠纷时，不良医疗后果已被认识，但由于医患双方对其发生原因认识不一致而引起纠纷;有些医疗事故由于其不良医疗后果未被认识，或医患双方对医疗事故发生原因认识一致，经协商调解,未导致须报告上级卫生主管部门处理时，并不构成医疗纠纷。,.,医疗纠纷与医疗事故的主要不同点,.,.,医疗纠纷与医疗事故的逻辑关系,.,医疗纠纷,医疗事故,.,二、医疗纠纷与医疗事故发生的特点（一）、医疗单位的特点尽管医疗纠纷与医疗事故可以见于各类医疗机构，但实际工作中以中小医疗机构，尤其是个体诊所最为多见。一般大型医院由于管理较完善，技术设备好，医疗纠纷与医疗事故较少。而且，即使不良医疗后果确定由大型医院的医疗过失引起，由于上述同样的原因，也不容易被患方识别和怀疑而引起医疗纠纷。,.,相反，如果不良医疗后果发生在中小医疗机构，尤其是个体诊所,很容易使患方怀疑不良医疗后果是由于医务人员的技术水平低、经验少和设备差等医疗过错引起，不会想到是由于疾病或患方本身原因造成的可能性，从而常会导致医疗纠纷。,.,（二）、患方的特点根据研究报告，医疗纠纷与医疗事故所涉及的患者年龄以2049岁和1岁以内为两个高峰，分别占50.63%和21.07%；男女性别上无显著差异;从文化经济水平分析，以文化水平低、经济收入差的患方容易引起医疗纠纷，文化水平和经济收入高低不是影响医疗纠纷发生的重要因素；城市发生的医疗纠纷远比农村为多，这与城市人有较高的权利与法律意识、较高的卫生健康与寿命期望值有关。,.,（三）、所涉及的纠纷类型在医疗纠纷中，非医疗过失纠纷占67.54%,多于医疗过失纠纷，这反映了我国目前医疗卫生工作成绩为主的真实现状。其中非医疗过失纠纷以疾病的自然转归占53.88%；其次为难以避免和防范的疾病并发症，占39.81%；再次为医疗意外，占6.31%。新的医疗事故处理条例不再将医疗事故分为技术与责任事故两大类，目前的有关医疗事故鉴定结果显示，技术性过失远多于责任性过失，反映了我国医务人员素质的真实现状。因此可以说，我国大多数医疗机构及其医务人员应该受到人们的信任。,.,医疗纠纷分类,有过失医疗纠纷,医疗事故,医疗差错,无过失医疗纠纷,医疗意外,并发症,其它,.,就医疗纠纷涉及的不良医疗后果程度来看，不良后果越重，越容易引起医疗纠纷。尤其是当患者发生死亡或残废时，不仅容易引发医疗纠纷，而且涉及的赔偿数额较大,双方不易协商调解，通过卫生行政机关难以处理，最终进入了司法诉讼程序。,.,三、医疗事故发生的环节在医院内，诊断、治疗、护理整个过程的各个环节中，甚至医院管理的环节中均可出现医疗事故，但是最常出现医疗事故是在病人的诊断、治疗和护理过程中。,.,（一）、诊断过程病人看医生的目的是治病，而疾病是否治疗好的关键在于医生的诊断正确与否。医生诊断疾病有一个过程，包括门诊初次询问病史及初步检查病人。各种化验检查，包括对血液、尿液及大便各种化验检查。,.,化验检查是临床医师对患者采取治疗手段的客观依据，也是患者病情是否转归的标志，是现代医疗过程中不可忽视的一个重要检查措施。但是个别的化验工作人员认识不到自己工作的重要性,轻视化验工作，不安心化验工作，操作不细心，化验结果误差较大或未经化验随便填写报告单、出假报告，导致临床医师错诊、错治。,.,单纯依靠各种物理检查如X光片、CT、MRI、B超、脑电图、心电图、诱发电位、核医学检查等，在诊断工作中，不了解病情，不详细分析病情，主观臆断，本人无经验又不请示上级医师，对明显的病变造成误诊；对本来不是病变,而诊断成疾病；对良性病变，诊断为恶性病变，而引起不良后果均属诊断方面的过失。,.,（二）、治疗过程正确的诊断作出后，医生对病人需要进行治疗。治疗的方法多种多样。手术治疗主要在手术性科室进行,如外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。手术中的危险性有些是事先完全可以估计到的，有些却出现在手术指征完全符合、手术者技术方面成熟的情况下，因手术治疗的过失而引起的医疗纠纷是最常见的。,.,手术治疗本身对医师的要求是严格的，手术医师不仅要有牢固的医学基础理论知识，还要有一定的内科临床经验和较高的外科技术水平。在手术治疗中要求手术医师精力高度集中,配合默契，因为手术过程中微小的差错,稍有不慎，都可能给患者造成不幸，所以临床外科工作者必须具备严谨的工作态度和一丝不苟的作风。,.,手术钳沉睡腹腔18年,.,麻醉为手术操作创造了条件,配合医生达到治病的目的。麻醉是一项复杂的技术。麻醉药大都属于剧毒药，比一般药物毒性高,需用量大，因而危险性也大。,.,麻醉于病理演变中的机体上实施，手术又是不良的刺激，因此在麻醉过程中尽管麻醉人员完全按照规范进行操作，但有时仍可出现一些意想不到的问题，如喉痉挛、呼吸道梗阻、心律失常、心脏骤停或对麻醉剂发生过敏等等。,.,非手术治疗主要在非手术性科室，如内科、儿科和精神科等。内科是临床医学的基础，所包括的范围相当广泛。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊。这是因为内科范围广，病种繁杂疑难，不仅包括人体内脏、内分泌等内科疾病，也常常涉及外科、五官科、妇科等疾病。,.,此外，内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。这就给以后的治疗以错误的导向，如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。,.,（三）、护理过程护理工作中的事故多由于有章不循及违反操作规程所致。如用错药常由于不严格执行查对制度之故，其中尤以忽视药名、剂量、床号的查对而发生事故的居多。,.,违反操作规程引起事故也时有发生，如静脉穿刺后，忘记解除止血带，使该肢体局部坏死；静脉输液时，针头折断在上臂血管内而未及时设法取出，致发生严重后果；,.,胰岛素休克治疗结束时，尚未查明鼻饲管是否进入胃内，即灌注糖水而误入气管内，发生高渗性肺水肿；婴儿保温室护理不当，使新生儿或早产儿烫伤等。此外，在护理工作中，出现灌肠、输液事故等。,.,工作环境不安静、急诊多、随机性强的科室，护理人员工作时不集中思想。在夜班和节假日,护理人员安排少，巡视不够，患者病情发生变化不能及时发现,延误诊治易引发医疗事故。,.,医护人员对各班岗位本应完成的工作不积极、不主动。护士对专科护理的知识较缺乏，对护理常规不清楚，对仪器性能不熟悉，操作程序生疏，易发生技术性差错；由于缺乏工作经验，遇到紧急情况时应急能力低，在忙乱中出差错；科内仪器、设备未及时检查、维修和补充,使用时不能应急也易引发差错。,.,注射青霉素竟然不做皮试,.,25年前给错了孩子,.,忘记松解止血带,.,老年女性患肺气肿右臂肘上3厘米扎止血带“手臂疼及滴速太慢”四环素刺激静脉所致，6小时输完500毫升9.5小时后做热敷发现止血带松解后四小时右前臂掌侧出现水泡又过了6小时，右前臂高度肿胀手背发紫转院后第三天截肢，术后一周死亡,.,她什么时间死的,.,医疗事故的分级（四级十二等）,一级医疗事故：患者死亡、重度残疾。一级甲等医疗事故：是指造成患者死亡的；一级乙等医疗事故：是指造成患者重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。,.,医疗事故的分级二级医疗事故：患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。二级医疗事故分为甲、乙、丙、丁四等。,.,三级医疗事故：患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍。三级医疗事故分为甲、乙、丙、丁、戊五等。四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。,.,一级医疗事故,（一）一级甲等医疗事故：死亡。（二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、植物人状态；2、极重度智能障碍；3、临床判定不能恢复的昏迷；4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。,.,二级医疗事故,系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。（一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感；2、小肠缺失90%以上，功能完全丧失；3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗；4、四肢肌力级（二级）以下（含级），临床判定不能恢复；5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。,二级甲等,.,二级医疗事故,（二）二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、重度智能障碍；2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）P100波潜时延长160ms（毫秒），矫正视力0.02，视野半径155ms（毫秒），矫正视力0.05，视野半径155ms（毫秒），矫正视力住院总值班-保卫科、医务科-院领导-卫生局护士预案、医师预案,.,制定医疗纠纷应急预案（2）,医疗纠纷紧急事态应急处理预案以迅速及时控制事态发展为核心尽可能减少损失，避免不良影响扩散调动处理医疗纠纷的综合力量医务处、医疗纠纷调处部门、新闻宣传部门律师，110,.,医疗纠纷应急预案（参考）,1.一旦发生医疗差错事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。,.,医疗纠纷应急预案（参考）,4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释和医疗救治，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5.医政职能部门结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。对于需要封存病历的，由职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对相关病历内容进行封存，制作封存笔录，封存病历由医院保管。最好封存病历复印件。6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。,.,医疗纠纷应急预案（参考）,7.如患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。尸体应移出病房。8.如患者需专科治疗，各科室必须竭力协作。9.当事科室须在规定时间内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。,.,医疗机构如何接待、应对律师,对待患者的律师，视同患者又有别于患者患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待律师法规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待谨防对方录音、录像,.,医疗机构如何接待、应对媒体,媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导建立新闻采访规章制度设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通设立新闻发言人制度非以上两机构人员，不得接受记者的采访,.,医闹（1）,两个案例案例1一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。,.,医闹（2）,案例2：杜松林的姑父张建华，因车祸受伤，5月18日被送进县人民医院治病，5月29日凌晨死亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。杜宽峰等人不愿意，5月31日上午，他们向院方发出警告：如果12点以前不给合理答复，就将棺材移到门诊室大厅内。当日下午2点，医院没给答复。杜宽峰、杜松林等6人于5月31日下午1点多，随身带了两个花圈、一副水晶棺，来找院领导“说事”。进医院后，他们把花圈和棺材放在医院门诊部门口，并燃放了鞭炮。大约20分钟后，医院大楼里边有百余人向他们冲来，中间有他们认识的县医院的王姓副院长。公安机关还应杜松林家人的请求和群众的指认，控制了包括内乡县医院副院长在内的个人。,.,医闹（3）,医闹的解决原则：依法解决，注意有理有据有节依法解决依法，依靠人民警察，必要时拨打110收集证据,.,医闹（4）,中华人民共和国治安管理处罚法第23条有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的第65条有下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留；情节严重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款：（一）故意破坏、污损他人坟墓或者毁坏、丢弃他人尸骨、骨灰的；（二）在公共场所停放尸体或者因停放尸体影响他人正常生活、工作秩序，不听劝阻的,.,医闹（5）,有理有据有节有理正当防卫有据受到威胁，实施正当防卫的证据有节注意方式、方法，避免不良后果，正当防卫也不能超出必要的限度,.,医患的权利、义务与医疗人际关系,第一节医患的权利与义务第二节医患关系与医际关系,.,第一节医患的权利与义务,一、患者的权利与义务权利是“法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益”，与“权益”同义。权力也可解释为“公民或法人依法行使权力或享受的利益”，它与义务相对。病人权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。,.,（一）病人权利的历史,关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期1946年纽伦堡法典中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。,.,1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了病人权利法案.1981年第三十四届世界医学会通过了病人权利宣言.1986年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言中也提到了病人的权利。,.,（二）病人权利的内容,1平等的医疗权2疾病认知权3知情同意权4保守个人秘密权5监督医疗过程权6医疗赔偿权7免除一定社会责任和义务权,.,患者的权利,生命健康权生命权。是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。因医生过失造成患者死亡的，患者的亲属就可以用法律的手段来要求处理过失者。健康权。维护自己生理机能的正常运行和功能正常发挥的人格权。任何因侵害行为造成了病人健康权损害的事实，使原有的生理功能不能正常的发挥都可以看做被侵害了健康权。,.,患者的权利,受尊重权患者有权受到医生的尊重，医生对待一个正在痛苦中的病人，应该以礼相待，尊重其人格，并热心帮助病人解除病魔。当面对病人时医生如表现出漫不经心、消极怠慢甚至拒绝和推诿病人的行为都是违反职业道德的。如果因此而发生不良后果，患者可以以不尊重病人，侵犯病人的应有权利而追究其法律责任。,.,患者的权利,及时获得救治权要保证其生命健康权首先要使其疾病得到及时的救治，生命健康权的维护是建立在医务人员及时救治之上的。救治权是保障患者生命健康权的基础，有时候拖延几分钟就可能错过了抢救成功的最好时机。在医患纠纷中，经常有因为医生没有及时地诊治而成为被告的情况。这时患者就会动用法律手段来维护其权利。,.,患者的权利,隐私权和保密权1.患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷或影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病；2.患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；3.患者的家族疾病史、生活史、情感史；4.患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等。,.,案例：医务人员是否有权不经患者同意使用其病症照片,1989年6月，陈医生在给某科技报撰文介绍治疗“重症肌无力症”（眼睑不能上翻）的文章时，给报社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了患者朱某的两张（治愈前后各一张），并公开了朱某的姓名。朱某看到登出的文章及照片，认为侵犯了她的肖像权，遂与陈交涉，而陈医生认为他是为科研而使用的，有这个权利。朱某遂诉于法院。,.,一审法院认为陈医生侵犯了原告的肖像权，根据民法通则第一百二十条之规定，判决陈医生向朱某赔礼道歉，并赔偿精神损失500元。陈医生对此判决不服提起上诉，二审法院经重新审理认为陈医生不构成侵权，但以后使用患者照片，须经患者同意，判决撤销原判，驳回原告诉讼请求。,.,专家点评,在民法理论上，认定是否侵犯公民肖像权的关键在于看其是否“以营利为目的”。本案中，陈医生为科学研究而并非为营利使用患者的照片，因此不构成侵权。,.,但不构成侵权并不意味医生可以擅自使用病人照片。在一定意义上，疾病也是一种隐私，患者为了治病的需要必须“坦白”自己的病情，同时病人有要求医生为其保密的权利，医生也有这个义务，而本案中陈医生在未与朱某商量获得其同意的情况下，便擅自将她的病症照片和姓名在报纸上刊登，这显然违反了医患双方之间的权利义务关系。,.,患者的权利,知情同意权知情同意权，是指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。,.,知情同意的内容与范围包括：,医疗机构必须将医疗机构执业许可证、治疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂在医院的明显之处。医疗机构工作人员上岗工作必须佩带本人姓名、职务或者职称的标牌。医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意。,.,知情同意的内容与范围包括：,下列诊疗活动应该充分告知、征得患者或患者家属的同意：（1）构成对躯体侵袭性伤害的治疗方法与手段；（2）需要患者承担痛苦的检查项目；（3）使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；（4）需要患者暴露隐私部；（5）从事医学科研和教学活动的；（6）需要对患者实施行为限制的。,.,知情同意的实施需满足的条件,病人、家属和医生达成病人利益和价值观念的一致性，是知情同意实现的必要条件；病人及其家属具有一定的文化基础和自主决定的能力，是患者知情同意的先决条件；医务人员丰富的专业知识、经验及高尚的医德，是实现知情同意原则的根本条件.,.,案例：病情告知不及时医院赔7万,2005年6月，孙玉梅因左足黑色斑块明显高出皮肤、行走疼痛而前往海宁市人民医院就诊，被诊断为左足黑色素痣。进行黑色素痣切除术后，做了病理检查。但医院一直未将检查结果告知孙女士及其家属。一年后，孙玉梅感到身体不适，在嘉兴、上海等医院被诊断出患有恶性黑色素瘤，且已属癌症晚期。2007年2月，孙玉梅死亡。,.,事后，孙玉梅的家属在查看一年多前被告的住院病历时发现，当时孙玉梅的病理检查结果已写为恶性黑色素瘤。据此，孙玉梅家属认为被告未履行告知义务，导致孙玉梅错过最佳治疗期，要求被告赔偿损失26万余元。2007年6月12日，浙江省海宁市人民法院调结了一起医疗损害赔偿纠纷案件，被告海宁市人民医院自愿赔偿患者孙玉梅家属人民币7万元。,.,不需行使知情同意的情况,紧急情况治疗上的特殊状况病人已放弃某项（些）检查或曾接受相同检查时下列情况，可不经同意，即予处理对生命和健康有急迫威胁时病人无同意能力，法律上认定之代理人又无法联络上时病人自动委托时,.,相关法规：,执业医师法（1998年6月）26条规定：医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医疗事故处理条例（2002年9月）11条规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,.,患者的权利,病人自主决定权病人自主决定权，是指具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。,.,自主决定权的内容包括：,有权自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员；有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况下如病员生命危急、神志不清不能自主表达意见可由病员家属决定；有权拒绝非医疗性活动；,.,自主决定权的内容包括：,有权决定出院时间。有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定；有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情；,.,自主决定权的内容包括,有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果；有权自主决定其遗体或器官如何使用；有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上；其他依法应当由病员自主决定的事项。,.,患者的权利,受到损害的赔偿权利因医生过失行为导致的医疗差错、事故，患者及其家属有权提出经济补偿的要求。,.,（三）病人的义务,1保持和恢复健康的义务。2积极配合诊疗的义务。3遵守医院规章制度的义务。4支持医学科学研究的义务。,.,二、医务人员的权利与义务,（一）医务人员的权利和权力中华人民共和国执业医师法第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；,.,从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。,.,医生干涉权：在一些特定情况下，医务人员可以为保护病人、他人和社会的利益，对某些病人的行为和自由进行适当的限制，这就是医务人员的职业权力医生干涉权。,.,（二）医务人员的义务,中华人民共和国执业医师法的相关条款在法律上规定了医师的义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；从事科学研究，发展医学科学；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。,.,在职业活动中，医务人员还应履行下列职业道德义务：1维护病人健康，减轻痛苦的义务2解释说明与履行知情同意原则的义务3保守秘密的义务,.,三、医患之间权利与义务的关系,（一）医务人员权利与义务的特征独立性自主性社会性,.,（二）医患间权利与义务的关系,1医务人员权利与义务的关系2医务人员权利与病人权利的关系3医务人员义务与病人权利的关系,.,第二节医患关系与医际关系,一、医患关系医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。,.,（一）医患间非技术方面的关系,1医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2医患间的经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。4医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。,.,（二）医患间技术方面的关系与模式,1主动被动型医患关系。2指导合作型医患关系。3共同参与型医患关系。,.,(三)医患关系的特性及道德要求,医患关系的特性:1平等与不对称的统一2信托关系与契约关系的统一3服务与被服务的统一,.,医务人员在处理医患关系时，应该遵守以下道德规范：1举止端庄，文明礼貌。2尊重病人，一视同仁。3言语谨慎，保守秘密。4廉洁奉公、尽职尽责。5钻研医术，精益求精。,.,二、医际关系,医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间所形成的一种业缘关系。它有广义和狭义之分：广义的医际关系是指医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间的人际关系；狭义的医际关系是指医生与护士、医技人员之间的人际关系。,.,（一）医际关系的模式,主从型指导被指导型并列互补型相互竞争型,.,（二）建立良好医际关系的意义,现代医学发展的需要有利于发挥医疗部门的整体效应有利于建立和谐的医患关系有利于医务人员的培养与成才,.,三、医际关系的道德原则,1.共同维护病人利益和社会公益的原则2.平等相处、互相尊重的原则3.分工合作，相互支持的原则4.相互协作、互相监督的原则5.相互学习、共同提高的原则,.,知情同意informedconsent,.,知情同意简史,美国在18世纪就已经实行知情同意现代意义上的知情同意二战后实行知情同意在我国已实行了几十年实践：东西方之不同,.,知情同意的实施需满足的条件,病人、家属和医生达成病人利益和价值观念的一致性，是知情同意实现的必要条件；病人及其家属具有一定的文化基础和自主决定的能力，是患者知情同意的先决条件；医务人员丰富的专业知识、经验及高尚的医德，是实现知情同意原则的根本条件,.,知情同意的先决条件,接受医学意见的人必须是有完全行为能力可以作出同意的决定必须知道自己所做决定的后果必须是出于自愿而非强迫,.,知情同意的重要功能,增进个人的自主权保护病人避免病人遭受威胁和欺骗提醒医护人员小心行事促进做合理的决定保护社会大众,.,知情同意的方式,表达式：以直接述说或书面方式获得，是最常用的同意方式暗示式：系由病人的行为推论,.,不需行使知情同意的情况,1)紧急情况2)治疗上的特殊状况3)病人已放弃某项（些）检查或曾接受相同检查时4)下列情况，可不经同意，即予处理对生命和健康有急迫威胁时病人无同意能力，法律上认定之代理人又无法联络上时病人自动委托时,.,拒绝同意的权利,原则上医疗人员应根据临床的情况，权衡风险和利益后处理病人，必要时只有诉诸法庭。,.,相关法规：,执业医师法（1998年6月）26条规定：医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果医疗事故处理条例（2002年9月）11条规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果,.,相关法规：,病例书写基本规范（2002年8月）第10条规定：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床用药等），应当由患者本人签署同意书。第24条规定：手术同意书是指手术前，经治医生向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等,.,临床中知情同意存在的问题,知情同意原则的表面化、形式化如何把握知情同意的“度”的问题例：心肌梗死急性期患者从受体阻滞剂获益的研究中，要求符合条件的病员在发病后24小时内服药，病人又想省钱有怕危险，犹豫了整整一天，错过了时机又要服药，与医生闹矛盾。许多老医生说：“没必要跟病人讲得太多，要有技巧，简单交代就行了”，为此，医生感到很烦恼。,.,护理人员在知情同意中的职责,监测者：见证人代言人：转告病人情况协调者：开放性的沟通和讨论情境促进者：协助澄清误解,.,临床伦理案例分析（1）：,一位50岁的女性患者，因子宫肌瘤行子宫全切手术，医生在术中除切除了子宫外，还肉眼观察患者左侧卵巢有问题，在未向患者和家属交代的情况下，将左侧卵巢一并切除。术后患者行常规B超检查时，发现“右侧卵巢囊肿，左侧卵巢缺如”，即向手术医院提出质疑，引起医疗纠纷。,.,临床伦理案例分析（2）：,一女性患者，30岁，因左髋关节脱位，跛行，到医院求治。在某医院行髋关节复位手术。术前患者虽有跛行，但因左髋脱位、股骨头不在髋臼内，左下肢活动比较灵活。手术顺利，但术后由于股骨头复位到髋臼内，原本灵活度很高的左下肢，反而不如术前灵活，跛行也没有得到很好解决。患者觉得花了几万元医疗费，又受了痛苦，认为医生手术“有问题”，经有关部门仔细检查未发现手术有问题。,.,实例讨论,王太太58岁，因腹胀严重，无法进食，急诊入院求治，经检查诊断为腹部肿瘤，造成肠道阻塞，故医师建议做一结肠造瘘口，以利排泄。王太太曾于6个月前，因排便习惯改变，诊断为直肠癌入院，行切除手术。由腹膜上淋巴结病理切片检查证实肠癌已有转移现象。当时家属因担心病人无法承受，要求不要告诉病人。,.,实例讨论（续）,李小姐是王太太的主管护士，有良好的护患关系，王太太屡次私下询问病情，对造口不解，认为医治不力，其家人也不关心她，生气时甚至自拔点滴，并拒绝手术。李小姐感到非常困扰，报告了护士长和主治医生，并和家属商量，皆未获肯定答复。病人出院后半个月在家中逝世，病人临死都不知自己所患何病，也无法谅解家人为何将她带回家，认为被遗弃而感到愤怒。,.,问题：,告知实情如有困难，是什么？如果你是李小姐，你应该如何做？,.,困难的原因：,医院或护理部并未赋予护理人员解释病情的权利，而护士并非医疗措施之决定者介于主治医师，病人和家属之间，若破坏人际关系，恐会影响将来合作无法完全掌握病人得知真相的反应有判刑的前例,.,经评估和思考，应该：,让病人知道疾病真相：维护真诚，尊重患者知的权利（护士不应只做沉默的知情者Nursingtimes1997）避免、降低病人知道真相的冲击：以合乎不伤害原则协助病人正视事实，积极参与必要的治疗，安排有限的人生：实践行善原则护理人员不仅是做“对”的事情，应是做“善”的事情,.,滥用知情同意？,“知情同意”权，权乎？忧乎？,.,一、医患关系的特征,(一)医患关系的法律特征(1)特殊的民事法律关系(2)特殊的行政法律关系(3)特殊的经济法律关系,.,一、医患关系的特征,(二).医患关系的人际特征(1)目的的专一性(2)地位的不平衡性(3)特殊的亲密性(4)选择的不对等性(5)情感的中立性,.,一、医患关系的特征,(三)患方义务与医方权利的博弈据2004年1日14日的成都日报报道，重庆市急救医疗中心2003年“无主病人”欠费达159万元，重庆医科大学附二院仅120送来的“无主病人”欠费就超过30万元。,.,(四)患者生命健康权与知情同意权的博弈案例：一个心理素质极差的晚期癌症患者要求获悉其真实病情，如何处置？,一、医患关系的特征,.,二、医患双方的利益博弈,(一)患方权利与医方义务的博弈案例：某艾滋病患者要求医者为其绝对保密以保护其个人隐私，而医者又担负着疫情报告的义务，该矛盾的平衡就需要通过医患之间的博弈。,.,二、医患双方的利益博弈,(二)患方权利与医方权利的博弈案例：某“非典”患者拒绝接受治疗，而医者以特殊干涉权对其实施隔离，该患者的自主权在这里受到了限制，出现了双方权利的冲突，要解决这种冲突也需要医患双方的互动和博弈。,.,案例：丈夫拒签字致妻儿死亡,2007年11月21日下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖