二级综合医院评审标准核心条款解读与落实兰心强PPT课件

1,医院评审的作用,作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。,2,医院评审与复评的文件,卫生部医管司2011年9月21日发布：医院评审暂行办法（卫办医管函20115号）,3,第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,4,第十五条医院评审周期为4年。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。,5,评审标准版本,卫生部医管司2012年5月11日发布：二级综合医院评审标准（水印版）,6,卫生部二级综合医院评审标准构架,最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,7,卫生部医院评审标准文体表达形式,8,评审采用A、B、C、D、E五档表述方式-优秀-良好-合格-不合格-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目)。,评审表述方式,9,判定原则要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,10,例：三、急诊绿色通道管理,11,标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理P-planD-doC-checkA-action,卫生部：采用分档表述方式(性质结果),12,PDCA循环理论PDCA是在管理活动中，为提高系统质量和管理效益，所进行的计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)等工作的循环过程。,13,PDCA循环四个阶段:P(计划):确定方针和目标,确定活动计划。D(实施):实地去做,实现计划中的内容。C(检查):评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。,14,A(行动):对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结,引起重现,未解决的问题放到下一个PDCA循环。,15,PDCACYCLEPLANDOCHECKACTION,PDCA循环模型,16,PDCA循环上升示意图,17,表：第一至第六章评审结果要求,二级综合医院评审结果要求,18,查阅资料（部门、科室）现场检查现场考核（管理人员、医务人员）实地暗访模拟检查访谈座谈（医务人员、病人）追踪方法,评审与复评工作方法,19,追踪方法学：一种过程管理的方法学。个案追踪：跟随病人，观察病人看病的全过程，评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：检查者追踪检查某类或某种项目管理的全过程。,20,部分核心条款讲解,第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）,21,【解读】卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）第三十七条规定：“医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度”。第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限”。建立手术与高风险性诊疗技术管理是保障医疗质量与安全的基础。,22,【解读】高风险性诊疗技术必须实行分级管理制和施术人员资格准入制，以能确保医疗技术应用的安全和有效。为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗操作的风险性。开展的医疗技术服务应与医院的功能、任务和业务水平相适应。,23,【解读】高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。,【落实点】特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。建立高风险诊疗技术项目目录相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。建立操作人员的技能与资质数据库、更新（A）,24,25,26,27,安全手术，挽救生命（safesurgerysavelives）,20072008年WHO“病人安全国际联盟”安全行动主题,28,WHO,患者手术安全的十个事实,29,在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。,研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。,30,据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。,在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。,31,在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。,在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。,32,在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。,在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。,33,世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。,目前正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。,34,【解读】手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗手段之一，是具有高风险的医疗行为。医院为患者提供的手术治疗服务应是安全的、行之有效的。,非计划性再次手术:在同一住院期间内非计划性重新进入手术室或操作室以接受进一步的手术或操作。,35,【解读】非计划再次手术是手术质量的重要标志。建立“非计划再次手术”的监测、对于每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与患者安全。,【落实点】为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。做好手术前的各项准备。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。手术方案完善，术前准备充分。（A）,36,【落实点】建立非计划再次手术的管理制度与流程作为科室质量评价的指标之一职能部门对非计划再次手术有监管、分析与改进有效控制非计划再次手术（A）,37,38,围手术期的管理要点术前准备（检查、术前讨论，高值耗材的使用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病人的身份及手术部位的识别标识及核对等。）术中（手术适应证、预防性抗菌药物的应用、术式、麻醉与输血选择的适宜性）术后（病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、手术记录与病程记录的完成）。,39,40,【解读】重症医学科是医院救治危重患者能力与技术水平的重要体现。对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。,【落实点】规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程实行疾病严重程度评估有抗菌药物使用与管理的相关规定有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求科室内有定期质量评价转入转出患者与标准的符合率90%。（A）抗菌药物合理使用率90%。（A）疾病严重程度评估率达100%。(A),41,42,43,【解读】医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基本需要。在重症医学科建设与管理指南（试行）中规定：第二十四条：“严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。”,【落实点】遵循手卫生规范，有相应的设备。有消毒剂管理的相关规定（有效浓度范围、物品浸泡时间等）。有医疗废物管理相关规定及措施。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。落实抗菌药物临床使用相关规定。科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。,44,45,46,【解读】药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。,【落实点】院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人医院医疗质量和医院管理最重要内容之一明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人科室质量管理的重要内容，医师能力评价根据不同科室不同专业特点，设定控制指标与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）,47,【落实点】医师抗菌药物处方权限制度与程序药师抗菌物调剂资格管理制度与程序医师、药职能部门员工均知晓履的要求对医师与药师管理培训、考核有记录经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致95%。(A),48,49,50,51,52,53,迎评审与复评思路与具体做法,分解条款、逐点落实学习标准、找出差距协助条款、做好配合必须达B、争取达A扎实准备、积极改进,54,分解条款、逐点落实以水印版为准备迎检版本创建办牵头负责分解任务、制订计划（按内容职责）条款（点）落实到具体人员,55,学习标准、找出差距学习具体条款，吃透内容吃不透的内容需讨论与咨询了解差“在什么地方”思考“如何整改”、“能否落实”、“有无效果”资料准备按有“制度、流程、执行、检查、反馈、整改、落实和效果”的原则进行。,56,协助条款、做好配合部评审标准部分条款需多部门共同完成此类条款按应判定参与的部门与科室主要内容负责部门作为牵头单位，参与部门做好配合。牵头单位对此款资料负责,57,必须达C争取达B、A适应判定方法的改变，掌握“双达标”评审判定法。记住“基本标准”与“核心条款”达标数目数525/350/11733/24/7各创建小组必须完成达标的数目,58,扎实准备、积极改进逐一整改复审时提出的问题和不足对照部标准，补充有关资料，特别注意达A的资料。对资料逐一检查，以便查漏补缺。（全面仔细、不