心肌病进展PPT课件.ppt

心肌病的进展,1,.,心肌病的进展,北京大学人民医院张萍,2,.,心肌病分类：1980年WHO的分类将原发性心肌病分成三类：1.扩张性心肌病2.肥厚性心肌病3.限制性心肌病,前言,3,前言,心肌病分类,继发性心肌病：缺血性心肌病：瓣膜性心肌病高血压性心肌病炎症性心肌病：明确的心肌炎病史+心功能障碍代谢性心肌病：明确的内分泌疾病不良或缺乏（钾代谢紊乱，镁紊乱）全身性疾病：全身性疾病+心功能障碍SLE、类风湿、硬皮病、皮肌炎等。围产期心肌病高敏和毒性反应：,1995年WHO/IFHC心肌病分类,4,前言,2006年AHA定义和分类,原发性遗传性原发性心肌病肥厚型心肌病(HCM)致心律失常性右室心肌病/发育不良(ARVC/D)左室心肌致密化不全(LVNC)糖原储积病、传导系统缺陷、线粒体肌病离子通道病长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征儿茶酚胺性多形性室性心动过速(CPVT)“突然不明原因夜间死亡综合征”(SUNDS)混合性(遗传性及非遗传性)原发性心肌病扩张型心肌病(DCM)限制型心肌病(非肥厚非扩张型)获得性原发性心肌病炎症性心肌病(心肌炎)应激性心肌病（心尖球囊综合征)、围产期心肌病、心动过速性心肌病等,2006年AHA定义和分类,继发性浸润性：淀粉样变、高歇病、Hurlers病、Hunters病储积病：血色病、Fabrys病、糖原储积病(型)等中毒：药物、重金属、化学物品心内膜疾病：心内膜纤维化、高嗜酸性粒细胞综合征炎症性(肉芽肿性)：结节病：内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤肢端肥大症心脏2颜面病(cardiofacial)：Noonan综合征、着色斑病神经肌肉性/神经性疾病：营养缺乏症：脚气病、糙皮病、坏血病、硒缺乏症、肉毒碱缺乏症、夸休可尔症(Kwashiorkor)自身免役病/胶原疾病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎电解质紊乱抗肿瘤治疗的后果,5,前言,2006年AHA对心肌病的最新定义和分类的特点1.主要依据基因组及分子基础来分类2.废弃了几种心肌病名称：缺血性心肌病高血压肥厚型心肌病特异性心肌病,等,6,定义,由于心肌功能异常导致的原发性心肌病变，没有其他心脏结构病变、心肌梗死、高血压、瓣膜狭窄和关闭不全,7,肥厚型心肌病扩张型心肌病致心律失常右室发育不良左室致密化不全应激性心肌病,8,肥厚型心肌病,HypertrophicMyocardiaopathy,9,.,一、概述,1900s由法国和德国学者描述1.左室肥厚，没有左室扩张2.左室小心腔，非对称性间隔肥厚，SAM现象（收缩期二尖瓣向前壁运动人群患病率0.02-0.2%,10,一、概述,定义：与血流动力学负荷不成比例的原因不明的心肌肥厚。,主要特征：心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征.以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。,11,12,65%,35%,10%,二、分型,13,二、发生率,2，发生率：普通人群用UCG普查：5,14,三、病因,50%常染色体显性遗传（Seidmanetalin1989）已发现致病位基因位点位于1-11-14-15号染色体。50%原因不明,15,对先证者普查第一代25%有明显形态学改变75%肥厚轻或不明显,三、病因,16,四、发病机制,发病机制1钙的动力学异常：细胞膜钙离子通道数量增加，钙内流增加，产生肥厚及细胞排列紊乱。2高儿茶酚胺状态：儿茶酚胺高或心肌纤维对循环中，心肌中的儿茶酚胺反应性增高，交感兴奋性增强。3冠脉壁厚：冠脉舒张性下降导致储备力下降导致缺血、纤维化、结缔组织增多、肥厚。,17,病理所见心肌：质块增加，肥厚（均匀或不均匀）肌束排列紊乱结缔组织增加，纤维化明显，可汇合成肉眼下瘢痕ECG：Q波UCG：毛玻璃样改变,五、病理改变,18,五、病理改变,2心腔：心室狭小，左室比右室更明显（EF值是假性，分母太小）心房扩张、肥大：房室瓣返流，心室舒张功能下降的结果。3冠脉异常：冠脉原发性异常，属于先天性异常的一部分，可能为发育不良，见于80%的HOCM，是婴幼儿常见猝死原因。4血流动力异常：左室异常僵硬：收缩功能舒张功能（纤维化结果）充盈受损左室舒张压升高左房压升高，肺静脉压增高，肺淤血,19,六、肥厚型心肌病的分类,6、肥厚型心肌病的分类（1）形态学分类（Minesota)对称性肥厚5%非对称性肥厚95%间隔基底部90%心尖部3%心室中部1%间隔后部或侧壁1%*日本资料：心尖肥厚型高达25-50%，估计此型在中国发生率与日本接近,20,六、肥厚型心肌病的分类,6、肥厚性心肌病的分类（2）血液动力学分类A.非梗阻型:安静或激惹时，左室流出道压差50mmHg，三型中静息性梗阻型需积极治疗,21,六、肥厚型心肌病的分类,产生梗阻的原因1、室间隔异常不对称的肥厚尤其是主动脉瓣下、室间隔基底部为著，常超过1.8cm，心室收缩时其收缩力异常增强，使肥厚的间隔更加向流出道突入。,22,六、肥厚型心肌病的分类,2、收缩早期二尖瓣叶冲向流出道，这种异常的前向运动称为SAM现象。梗阻发生的时间越早，持续时间越长，临床症状越严重。,23,七、临床表现,7、临床表现1、80%的人有劳力型呼吸困难，与左室舒张功能不全、肺淤血有关。2、2/3的人有非典型心绞痛，由心肌需血量增加，病变的冠状动脉相对供血不足所致。3、1/3的病人有先兆晕厥或晕厥，常在活动后发生，是左室流出道梗阻引起的脑供血不足所致。4、4.2%的人发生猝死，常与活动有关，也是左室流出道梗阻，心排血量降低，冠状动脉血量骤然减少以至心室纤颤所致。因此肥厚型心肌病的治疗已引起高度重视。,24,七、临床表现,猝死5%发生率（可能为首发症状）1，50%静息、轻微活动，50%剧烈活动2，原因：儿童缺血成人心律失常3，诱因：激动，活动4，时间：凌晨，傍晚5，预测指标：1.5cm，（生理性或动力型1.1-1.3）(2)比值：1.5(3)SAM现象(4)EF值65%(5)收缩不良,27,家族性肥厚性心肌病,常染色体显性遗传，具有遗传异质性。目前的研究显示有9个基因与不同类型的FHCM相关，均编码心肌细胞的基本收缩单位肌节蛋白。据MacRae等报道：FHCM伴发WPW综合征者，在7q3存在一附加位点，其基因尚未确定。,28,肌球蛋白重链（MYH7基因）：14q12肌球蛋白基本轻链（MYL3基因）：3p调节轻链（MYL2基因）：1q23-q24.3肌钙蛋白I（TNNI3基因）：19q13.4肌钙蛋白T（TNNT2基因）：1q32-原肌球蛋白（TPM1基因）：15q22.1肌球蛋白结合蛋白C（MYBPC3基因）：11p11.2肌动蛋白（ACTC基因）：15q14Titin（TNN基因）：2q24.3,家族性肥厚性心肌病,29,肌球蛋白重链基因上突变位点与临床预后密切相关.Arg403Gln是较常见的突变，与Arg403Gln和Arg719Trp,Arg453Cys突变相比，患者预后较差。有Val606Met,Leu908Val,Gly256GlnPhe513Cys等突变的患者预期寿命接近正常。Anan等提出Arg719Trp突变早死发生率较高，平均预期寿命仅38岁。,家族性肥厚性心肌病,30,心脏肌钙蛋白T基因突变也相当常见，此基因缺陷心肌肥厚相对较轻，但心律失常和猝死的发生率却较高。MYBPC3基因可能存在于15%的HCM病例中。这种变异发病晚和预后差，可由于没有早期诊断，而出现成年人和中年人意外猝死。,家族性肥厚性心肌病,31,九、预后,9、预后(1)预后多样，轻者无症状，稳定期510年部分症状恶化进展部分逆转症状（自然消退）(2)年死亡率：成人3%儿童6%(3)猝死及心衰，中风是常见死因(4)1015%发展扩心病,32,十、治疗,10、症状性梗阻型心肌病的治疗(1)药物受体阻滞剂钙拮抗剂双异丙吡胺(2)DDD起搏器(3)室间隔肌化学性梗塞(4)消融术：左束支阻滞(5)外科：左束支阻滞左室部分心肌消融术二尖瓣换瓣,33,十、治疗,1.药物治疗治疗目的：1缓解症状2预防猝死首选心得安心得安可阻断儿茶酚胺的作用，降低左室收缩力，减轻流出道梗阻。2040mg/次，tid次选钙拮抗剂，异搏定最常用，也可用心痛定。口服异搏定后心排血量增加，左室流出道压力阶差降低120480mg/次，分次诱发。临床有效率可达4060%Beta阻滞剂、钙拮抗剂剂量太大：1乏力2心衰加重3周围血管扩张，加重梗阻。,34,十、治疗,2、外科治疗药物治疗无效，甚至起搏器治疗无效时，需考虑手术治疗。手术方式：1手术造成左束支完全阻滞2二尖瓣换瓣3左室部分心肌切除,35,十、治疗,二尖瓣换瓣作用：消除SAM现象，缓解梗阻。问题：病人常年轻，需终生抗凝等。人工室间隔梗阻法方法：栓塞前降支的有关的室间隔分支，造成肥厚的间壁梗塞评价：1有效2可合并AV阻滞。3长期效果不肯定4坏死组织疤痕可引起室性心律失常5损害左室收缩功能，仍持慎重态度。,36,3、经皮间隔心肌消融术1995年英国Sigwart首创(1)适应证：室间隔局部（上部）异常肥厚引起的顽固性HOCM(2)方法：A.冠脉造影确定肥厚心肌的供血动脉B.应用球囊导管用68个大气压扩张，堵塞相应血管5-15分钟，并经超声心动图及导管测压等方法核实。C.经微导管注射无水酒精（15ml）闭塞靶血管造成局限性间隔梗塞消融肥厚心肌。,十、治疗,37,经皮间隔心肌消融术(3)评价：国外800例，国内200例的资料表明，术后压力阶差明显下降（6015mmHg）间隔明显变薄，心功能改善但有学者认为，应用MI治疗HOCM，远期可能影响心功能，及引起心律失常等(4)并发症：A急性期死亡率2%左右；B术中室颤；C三度房室阻滞D束支阻滞,十、治疗,38,十、治疗,4.起搏器治疗1975年：Hassenstein：VVI但是，VVI引起室间隔预激的好处，被房室同步性的丧失抵消了。1992年：Jeanseraud：DDD结果：心功能均改善一级，压力阶差降低50%，引起临床越来越大的兴趣。晚近又发现长期起搏后的良性左室重构作用，提高了起搏器治疗肥厚型心肌病的位置。,39,十、治疗,治疗的机制（急性期）1、肥厚的间隔收缩期的流出道方向的收缩减弱2、SAM现象缓解，缓解梗阻3、减少二尖瓣返流,40,十、治疗,41,十、治疗,42,十、治疗,慢性期进一步改善的机制血液动力学适应性变化1左室流出道梗阻进一步缓解2舒张功能进一步改善心电除极与复极变化心肌灌注的改善良性左室重构DDD起搏器引起的临床症状和血液动力学进行性改善的作用。起搏引起的良性“左室重构”，原肥厚明显的部位变薄。,43,44,十、治疗,DDD治疗的作用DDD治疗肥厚型心肌病作用已无争论取得共识：1减少猝死和晕厥的发生2缓解临床症状：心衰、心绞痛、呼吸困难、心悸；3提高生活质量：减少药物，提高运动耐量。,45,肥厚性梗阻型心肌病心功能分级治疗前DDD起搏后IIIIIIIV,0,0,29,15,21,17,6,0,19,8,2,2,6,4,十、治疗,46,十、治疗,4、注意适应症的选择少数梗阻发生在乳头肌水平，这种腔中梗阻少数情况常伴有左心室腔远测的瘤样扩张，一部分病人同时有左室流出道或左室腔中梗阻。梗阻型心肌病成人患者：无症状、运动耐量良好、不需治疗。儿童患者：猝死率高，例外。除此，肥厚与梗阻进行性增加者，猝死危险增大，特别注意。5、仔细选择起搏点（避免间隔起搏）,47,十、治疗,48,十、治疗,DDD起搏器治疗失败（疗效欠佳）的原因1与流出道梗阻无关的持续性症状，有其他的心脏病情况A症状呈发作性，与血液动力学改变无关。BDDD参数程控后症状不缓解。C应当应用导管、ECG、UCG、运动试验等客观指标评价2起搏参数问题：A-Vdelay太长：流出道梗阻缓解不明显A-Vdelay太短：左房对左室辅助泵作用破坏。,49,十、治疗,3其他：（1）电极位置：靠近室间隔位置；（2）乳头肌梗阻左室流出道（3）原发性二尖瓣返流（4）左室中段梗阻（5）房性及室性心动过速（6）左室舒张功能障碍（7）不适宜的药物治疗,50,心尖肥厚型心肌病,发生率：欧洲/美国24%日本2550%中国较高发病年龄：1580岁30岁多见病理：正常时：心尖部0.140.3cm肥厚时：心尖部0.143.5(平均2.42.5cm)症状：常无，或非典型性劳力性呼吸困难诊断：超声心动图：心尖部前乳头肌临近部位增厚（但常被漏诊）,51,心尖肥厚型心肌病,心电图诊断：1、心电轴正常2、QT间期正常3、无异常Q波4、左胸V4-V6导联R波电压较高，但Rv4高于Rv5，Rv65、巨大T波倒置（平均0.8mV）6、同时可有肢导ST-T改变,52,53,心尖肥厚型心肌病,54,心尖肥厚型心肌病,左室造影：黑桃A样改变，冠脉造影：正常意义：常被误诊为冠心病,55,病理左室形态学改变不均等的心室间隔变化组织学特征心肌细胞肥大，形态异常，排列紊乱,56,主要特征：心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，充血性心力衰竭病因：原因尚不清楚A急性病毒性心肌炎发展所致病毒直接损害体液、细胞免疫介导B遗传、中毒、代谢异常等因素,概述,57,病理改变,普遍性心腔扩张，以左室为甚；一定程度的心肌增厚；附壁血栓心肌细胞肥大、间质纤维化、灶性坏死,58,59,1.左心或右心功能不全的临床表现（劳累性呼吸困难、气急、阵发性夜间呼吸困难、水肿、肝脾肿大呈进行性发展）2.栓塞和猝死3.各种类型的心律失常,临床表现,60,胸部X线：心影增大，心胸比例60，肺淤血，肺水肿心电图：多见窦速、房颤、室性心律失常广泛STT异常心室传导异常，病理性Q波核素检查:心腔扩大，心搏量降低,实验室和器械检查,61,62,心导管检查血流动力学：左室舒张末期压、左房压和肺毛细血管压增高，心搏量下降心室造影：室壁运动弥漫减弱冠脉造影：正常心内膜活检缺乏特异性,实验室和器械检查,63,心脏增大、心力衰竭、心律失常患者超声提示有心腔扩大和心脏弥漫活动减弱，需排除：1.其他器质性疾病：冠心、高血压、风心、病毒性心肌炎等2.继发性心肌病和其他系统性疾病：甲减、代谢异常、系统性红斑狼疮，等,诊断,64,遗传学背景,遗传和临床上均具有异质性的疾病。家族性发病约20-25%，多为常染色体显性遗传，或隐性遗传，罕见为X连锁遗传，少数为线粒体DNA缺陷致病，为母系遗传DCM的几个遗传类型与心脏外疾患（如骨骼肌肌）和心脏内传导障碍有关。即使在同一家族的成员中也可出现过渡类型，表现为具有混合的表现型，临床表现变异性大。,65,遗传学背景,与细胞骨架蛋白缺陷有关的DCM，包括：X连锁营养不良素DCM，肌动蛋白相关常染色体显性遗传DCM，硬纤维蛋白相关常染色体显性遗传DCM，肌球蛋白重链和心肌肌钙蛋白T相关常染色体显性遗传DCM。与核纤层和核被膜缺陷有关的DCM，包括：X连锁Emery-Dreifuss病，常染色体显性遗传Emery-Dreifuss病，伴传导缺陷的常染色体显性遗传心肌病。,66,心衰症状呈进行性发展少部分患者可出现短期好转或稳定猝死原因：a.心衰b.严重心律失常c.栓塞,预后,67,1.心衰:改善症状（强心、利尿、扩血管、限盐）ACEI治疗延长生存率谨慎加大阻滞剂用量能获得较好的临床效果2.心律失常:一般不用抗心律失常药，除非症状明显或心律失常严重3.栓塞:无禁忌证者使用抗凝药4.心脏移植:5.心室再同步化治疗,治疗,68,起搏（CRT）治疗心力衰竭用于临床10余年，起搏治疗心衰的适应证已从III类变为I类，多项循证医学的结果也已证实，起搏治疗心衰不仅能够改善各项功能性指标，而且降低总死亡率达36。,b（DDD+AV优化）,a（CRT+AV优化）,（CRT+AV优化+VV优化）,1998,2002,2005,心功能指标改善,总死亡率下降,1994III类,心室再同步化治疗,69,双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法适应证：1998年IIb（可以做），2002年IIa（应当做）指征：药物难治性心衰、心功能IIIIVQRS波时限130ms左室舒张末径55EF值35评价：减少患者症状及住院率，提高生活质量，延长病人存活率。,IIbIIa治疗心衰,第二阶段,70,71,CRT-D的临床应用,Companion试验,72,CRT有效治疗心衰的可能机制,其中最重要的机制为下述五方面纠正后乳头功能不全减少二尖瓣反流优化AV间期改善舒张功能优化VV间期改善收缩功能纠正室内分流心室逆重构逆转神经体液过度激活,73,致心律失常性右室发育不良,arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD,74,.,1977年Fontaine首次报道致心律失常右室发育不良，它是一种遗传性疾病。右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变形、肌小梁排列紊乱、收缩运动减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受累，最终导致右室或双室衰竭，预后恶劣，年死亡率达2.5%。,概述,75,1995年世界卫生组织（WHO）/世界心脏病联盟（WHF）将该病命名为致心律失常右室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC）。,概述,76,本病好发于中青年及运动员，发病年龄1250岁，80%病例在40岁之前发病，常以室速起病，是年轻人猝死的常见原因，如Jaoude等报道74例ARVD均并发室速，平均年龄37岁，在美国年轻人猝死中17%为本病所致。,概述,77,Jaoude等对74例ARVD患者随访时各种心电图异常的发生率,*：自首次室速发作6年之后心电图均存在异常,78,心电图表现,右室源性室性心律失常电轴左偏局限性QRS波增宽完全性或不全性右束支阻滞Epsilon波T波倒置,79,心电图表现,右室源性室性心律失常电轴左偏局限性QRS波增宽完全性或不全性右束支阻滞Epsilon波T波倒置,80,Epsilon波的产生机理是由于ARVD患者右室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕的岛样有活性心肌细胞，导致以上心肌细胞延迟除极所致。Epsilon波是ARVD的一个特异性较强的心电图指标，具有重要的病因学诊断价值。,81,心电图表现,40%的患者心电图正常，随着疾病的发展，右心室除极、复极均出现异常，并发生右室源性的室性心律失常，尤其是左束支阻滞型室性心动过速。一般于室速发作之后心电图异常逐渐明显。Jaoude等提出如室速发作6年之后心电图仍正常，可排除ARVD。,82,图6ARVD患者心电图（50mm/sec，20mm/mV）。V1、V2导联可见Epsilon波，在QRS波后基线上呈凹缺状。,83,ARVD患者心电图。V1V3导联T波倒置，V1导联可见Epsilon波。,84,图1患者，男性，17岁，ARVDA首次室速发作后4个月，心电图正常；B首次室速发作后10年，QRS波增宽，V1V5导联T波倒置；C首次室速发作后18年，完全性右束支阻滞伴电轴左偏。,85,ARVD患者室速发作时呈左束支阻滞型伴电轴左偏,86,Epsilon波,1977年Fontaine在ARVD患者心电图上发现QRS波后有一个小波并命名为Epsilon波（Epsilonwave）。该波出现在QRS波末尾或ST段起始处，呈低振幅、持续几十毫秒的不规则小波，多数表现为向上小棘样，被称为小棘波（图5），偶呈凹缺状（图6）。Epsilon波在V1、V2导联最清楚，有时V1V4导联均可记录到，但仍以V1、V2导联最为明显且持续时间长（图5、6）。一般常规心电图的检出率在30%左右。,87,图7Epsilon波,88,如能充分进行皮肤准备、减少基线干扰、心电图机信号20mm/mV、走速50mm/s，可提高检出率。采用Fontaine双极胸导联（将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸导联V4位置亦作为阳极）记录心电图，检出Epsilon波的敏感性可提高23倍。此外，信号平均心电图（signal-averagedelectrocardiogram，SAECG）也可提高检出率。,89,图8心室晚电位记录的Epsilon波(QRS时限达220ms),90,其他心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。心内膜活检在鉴别诊断中有意义。,91,致心律失常性右室发育不良（ArrhythmogenicRightVentricularDysplasia,ARVD）是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润为主,92,分为两种类型：常染色体显性遗传常染色体隐性遗传：Naxos病。定位于17号染色体（17q21），已证实此病家族中有人类盘状球蛋白基因（PLK）缺失。这是ARVD相关的第一个基因，,遗传学特征,93,已确立六个常染色体显性遗传位点：ARVD1在14q23-q24ARVD2在1q42-q43ARVD3在14q12-q22ARVD4在2q32.1-q32.3，ARVD5在3p23，ARVD6在10p14-p12。,遗传学特征,94,诊断标准,95,诊断标准,96,诊断标准,97,孤立性心肌致密化不全,Isolatednoncompactionofventricularmyocardium,98,.,概述,孤立性心肌致密化不全既往称为“海绵状心肌”或“心肌窦状隙持续状态”是一种少见的先天性心肌病被WHO归入未分类心肌病中目前认为是由于胎儿时期心室肌致密化过程受阻所导致，即可单发，亦可家族聚集,99,心肌发生学,心肌细胞来源于侧中胚层肌细胞沿着胚胎的腹正中线移行，其间开始向上皮细胞分化，其中一小部分细胞从上皮层中游离出来形成内膜。然后上皮细胞会依次形成心肌，最后心肌和心内膜彼此融合形成心管（胚胎3周）心管沿前后轴分隔形成动脉囊、心室、心房的前体正在发展中的冠状动脉周围的一部分心室细胞分化形成了心脏传导系统,100,心室小梁形成模式图。椭球体受到应力而屈曲发生在其最大曲率的区域（a），这导致应力分布的不一致，这“拉”出向心性的脊（b），最终形成小梁（c）,雏鸡心室肌致密化过程的组织切片（左列）及模式图（右列）。My：管状心肌，En：心内膜，CJ：心胶质，Tr：小梁形成，ITS：小梁间隙，Co：致密心肌,101,心肌发生学,在冠脉循环形成之前，人类胚胎的心肌是由彼此交织的心肌纤维组成的海绵样网状结构，形成小梁及小梁间隐窝小梁间隐窝连接到心室腔内，血液通过小梁间隙营养心肌心内膜产生的多种生长因子和心肌局部受体与心室小梁形成过程有关,102,心肌发生学,此后，在胎儿5-8周的时候，心室肌逐渐致密化，小梁间隙也转化成为毛细血管，小梁网间较大的间隙也变平消失心室肌的这种致密化从心外膜到心内膜，从心基底部到心尖与此同时，冠状动脉也逐渐形成，冠脉循环开始建立,103,人类胚胎41天心脏的矢状断面。a和b显示了右心室室壁及室间隔部分，c显示了左心室室壁的部分，可以看出左、右心室的螺旋排列的小梁。（DavidSedmera,etal.Developmentalpatterningofthemyocardium.(2000).Review）,人类胚胎10周心脏的矢状断面。可以看到右心室内表现出小梁的从心尖向基底部的排列，以及与乳头肌（mp）连接的三尖瓣结构。Ao：主动脉，Pu：肺动脉。LA：左心房。,104,EduardoZambrano,etal.2002,105,病理,典型：多累及左室，也可有右心室或双心室同时受累。大体标本显示：受累心室内大量隆凸的小梁及小梁间很深的隐窝，不合并其他心脏先天畸形，且其心肌内小梁间隐窝是与心室腔相通的,106,组织学,小梁间深部隐窝以盲端中止于心肌组织内，另一端则通向心室腔（HE染色，40倍）,心肌内隐窝表面覆盖的一层增厚的心内膜（Klatskin染色，40倍）,EduardoZambrano,etal.2002,107,近心内膜侧致密不全的心肌，小梁形成区内可见部分坏死组织（星号），小梁间深部隐窝以盲端通向心肌组织内。（HE染色）,OechslinEN,etal.2000,108,流行病学,1995年被归入未分类的心肌病，2006年归为原发性遗传性心肌病Ritter等人报道的一项对成年人群超过10年的超声心动资料统计显示这一数字为0.05%，而DaubeneyP等人对儿童所作的统计数字则略高于成年人群组近年来随着观念的进步及对本病的进一步重视，应该会对本病的发病率有更全面的认识,109,遗传背景,许多报道中提到本病具有家族聚集性近期研究表明本病与位于Xq28的G4.5基因有关。FukikoIchida等人认为，该基因的突变与孤立性心肌致密化不全、Barth综合征、X连锁扩张性心肌病等一系列先天性疾病有关,110,KenjiKurosaki,etal.1999,遗传背景,111,FukikoIchida,etal.2001,遗传背景,112,不同程度的心功能障碍心律失常血栓形成和体循环栓塞,临床表现,113,临床发现患者大体可分为两类：发病早，症状典型发病晚，症状不典型患者发病年龄变化很大主要累及左室，也可累及右室或双心室收缩、舒张功能均减退,临床表现,114,心律失常,患者心律失常可包括房颤、阵发性室上速、室速等。KenjiKurosaki等人也首次报道了病窦综合征造成心律失常的原因尚未阐明，ErwinN.Oechslin等人认为：供应肥厚的心室肌的冠脉血管形态和舒缩功能异常造成相应心肌缺血，这种渐进性的缺血及随之产生的瘢痕组织可能与室性心律失常的发生有关,115,心室血栓形成和体循环栓塞,与房颤、心室收缩功能受限有关，血栓位于深部小梁间隐窝中体循环栓塞多发生于成年患者，其中又以脑血管栓塞多见。在儿童患者中则很少发生,116,ChinTK等人还首先报道了患者具有的典型面容：前额宽大、耳际低、颧弓高然而对几组成年人的研究则很少发现此典型面容。这种典型面容在儿童患者中较为多见,临床表现,117,几组患者临床特点对比,118,119,特殊检查,心电图可有心室肥大，快速型心律失常，束支传导阻滞等表现,120,超声心动,目前首选的诊断方法，诊断依据为：无其他心脏异常心室内异常隆凸的小梁及小梁间深部隐窝的典型表现：致密化心肌变薄，非致密化心肌厚彩色Doppler可见血液从心室注入小梁间隐窝多发于侧壁、下壁、心尖部,121,122,RJenni,etal.2001,舒张期血流右心室流入小梁间隙,收缩期反流回心室内,123,RJenni,etal.2001,124,超声心动,量化诊断依据：Chin等人提出的X-Y比值（1990）：测量舒张末期心外膜到最深隐窝的距离（X）和心外膜到小梁顶端的距离（Y），t检验,缺点是舒张末期致密不全心肌与正常心肌间区分较为困难,125,超声心动,Oechslin等人提出的收缩末期N/C比值（2000）收缩末期致密化不全心肌与致密心肌厚度比2.0有诊断意义,RJenni,etal.2001,126,CT平扫,心室壁由两层组成，外层是薄薄的一层致密化的心肌，其密度与肌肉组织一致，其内是较厚的一层，密度为强化的血液与软组织的混合，这些变化反映出心室内小梁状心肌及血液可注入小梁间隐窝,127,CT增强,128,T1加权冠状断面（A）和矢状断面（B），内层（小箭头）示致密不全心肌，外层（大箭头）示正常心肌。T2加权（C）显示心尖区高信号，是由纤维增生导致的微循环改变、血栓形成及该区域活动减弱等造成。,MRI,IchidaFukiko,etal.1999,129,PET,JenniRolf,etal.2002,130,治疗,目前无特殊治疗，主要为对症治疗，必要时心脏移植。治疗心衰防治心律失常避免血栓栓塞筛查随访,131,预后,尽管有些患者可以很长时间不表现任何症状，但总体来说本病预后较差心力衰竭和进行性室性心律失常是导致猝死的主要原因。强调筛查，早期发现,132,小结,临床上主要表现为心功能障碍、室性心律失常、血栓形成和体循环栓塞等其典型的超声心动及彩色Doppler表现具有诊断意义目前尚无统一有效的治疗方法，主要以对症治疗为主总体来说预后不好,133,应激性心肌病,134,.,概述,应激性心肌病即左室心尖球囊综合征，是患者极度精神刺激后出现剧烈胸痛，ST-T改变、心功能