川崎病心血管损害的诊断和治疗进展文稿.ppt

小儿川崎病心血管损害的诊断及治疗进展上海、日本、美、英等国KD诊疗及长期随访治疗指南介绍,1,.,川崎病（Kawasakisdisease，KD）又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是好发于儿童的一种以全身血管炎性病变为主的发热性疾病。超过一半患儿两岁以下发病，4岁以下占80%，男女比例约1.6：1.,2,国内外流行病学概况,1967年日本川崎富作首次报道以来，至2001年日本已报告18.6万该病病例，目前日本每年发现新病例超过1万人。美国每年也有4000新病例。亚、欧、澳洲及南非世界各地均有报告。,3,国内研究概况,19831986年我国各地区27个城市72所医院川崎病初步调查共有965例，以后逐年增加，91年发病数为83年的5.4倍。近年来江苏、云南、上海等地流行病学调查均显示本病发病有上升趋势；我院近10年住院川崎病人数超过1400例.为前10年病例数的5倍;为风湿热病例的十倍。目前在世界许多国家川崎病已取代风湿热成为儿科最常见的后天性心脏病病因。,4,（一）川崎病的诊断,目前尚无特异性的实验室诊断指标。国际上仍广泛采用日本KD委员会1984年修订的KD诊断标准。近年来，美国、英国及加拿大等国均制定相应的诊断、治疗及长期随诊方案。,5,1984年日本诊断标准：（1）发热持续5天以上，抗生素治疗无效。（2）双侧结膜一过性充血，但无渗出物。（3）口唇鲜红，干裂，出血，口腔及咽腔粘膜弥漫性充血，有杨梅舌。（4）发病初期手足硬肿，掌跖发红；第二周开始从指趾端出现膜状脱皮。（5）躯干部多形性红斑，但无结痂及疱疹。（6）非化脓性颈淋巴结肿大。具有以上五项主症即可诊断本病；如有冠状动脉瘤，则具备四项主症亦可确诊。,6,日本厚生劳动省川崎病研究协作组2002年颁布的诊断标准,A.主要症状：1.连续发热5天以上，（包括通过退热治疗热程少于5天者）。2.双侧眼结膜充血。3.唇色潮红，草莓舌，口腔咽部粘膜弥漫性充血。4.形态不规则的皮疹。5.四肢末端：急性期手足硬肿，足掌、指、趾前端红斑。恢复期指趾有膜样脱皮。6.急性期颈部淋巴结有非化脓性肿大。有以上6项中5项者可以诊断。如只出现4项，但超声或造影确诊有冠状动脉瘤或扩张，排除其它疾病亦可。,7,日本厚生劳动省川崎病研究协作组2002年颁布的诊断标准,B.参考指标：出现以下表现，应引起注意：1心血管：听诊（心杂音，奔马律，心音微弱）；心电图改变；胸片心影增大；超声心包积液，冠状动脉瘤；心绞痛，周围动脉瘤（腋窝）等。2消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊胀大，麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶升高。3.血液：白细胞增多伴核左移，血小板增多，血沉快，CRP阳性，低蛋白血症，2球蛋白增加，轻度贫血。,8,日本厚生劳动省川崎病研究协作组2002年颁布的诊断标准,4.尿：蛋白质，沉渣中白细胞增多。5.皮肤：过去接种卡介苗部位发红，形成硬痂，小脓疱，指甲有横沟。6.呼吸系统：咳嗽，流涕，肺部异常阴影。7.关节：疼痛，肿胀。8.神经系统：脑脊液单核细胞增多，痉挛，意识障碍，面神经麻痹，四肢麻痹。,9,日本厚生劳动省川崎病研究协作组2002年颁布的诊断标准,备注：1.主要症状在恢复期应重视复查。2.急性期非化脓性淋巴结肿大较其他主要症状少（约为65）。3.男女比约1.31.5：1，年龄4岁以下8085。4.复发率23，同卵双胎发病率12。5.如不满以上主要症状，但排除其他疾病后可怀疑本病，尤以有冠状动脉瘤（包括所有扩大）者。,10,KD临床分为三种类型：,1.典型KD根据AHA制定的诊断标准,发热持续5d以上伴其他5项主要临床表现中的至少4项者,可诊断为KD。2.不典型KD持续发热伴主要临床表现不足4项,但二维超声心动图或CA造影发现冠状动脉病变(CAL),亦可诊断KD,称不典型KD。3.不完全KD持续发热持续5d以上,其他临床表现不足4项,无CAL依据,可排除其他需与KD鉴别疾病,且临床始终怀疑KD,这种状况称为不完全KD。不完全KD多见于小婴儿。,11,（二）川崎病心血管损害病理改变及病程,病理特点:为全身性中小血管炎,累及多脏器的血管，包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾、生殖腺，唾液腺及脑等。其中以冠状动脉炎最为重要。,12,川崎病病理过程,可分为四期：（1）期（急性期）：约12周。主要为微血管，小静脉，小动脉全层血管炎，中等及大动脉周围炎及全心炎；（2）期（亚急性期）：约24周。以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常累及髂动脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。,13,川崎病病理过程,（3）期（恢复早期）：约47周，小血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽肿。（4）期（恢复晚期）：在7周以后，可迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍有动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。,14,冠状动脉血管炎,大多发生于病程第23周。按其受累的频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉主干和右旋支,而左回旋支少见。病变类型包括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张、冠状动脉狭窄或闭塞等。,15,川崎病急性期常见心血管损害,冠状动脉血管炎最常见，大多发生于病程第23周。按其受累的频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉主干和右旋支,而左回旋支少见。病变类型包括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张、栓塞等。心肌炎、心包炎、瓣膜关闭不全心脏扩大，心肌损害，心功能衰竭心律失常,16,（三）冠状动脉损害的诊断,冠状动脉损害主要指：冠状动脉扩张、动脉瘤和狭窄临床常无心血管系统症状和体征，胸片和心电图无特异改变。目前主要诊断方法：二维超声心动图冠状动脉造影电子束CT、MRI、同位素扫描等。,17,冠状动脉扩张及冠状动脉瘤的诊断日本卫生部1984年颁布的标准:,冠状动脉扩张的诊断标准为：5岁以下冠状动脉内径大于3mm或5岁以上冠状动脉内径4mm或冠状动脉某一节段的内径超过相邻节段内径的1.5倍。一般认为5岁以下冠状动脉内径大于4mm或冠状动脉内径与主动脉内径的比值0.3，提示冠状动脉瘤。冠状动脉内径大于8mm，冠状动脉与主动脉内径的比值0.6称为巨瘤。,18,冠状动脉狭窄的诊断,主要依靠负荷心电图（年幼以药物负荷为主，常用药物为潘生丁或多巴酚丁胺）、腺苷或多巴酚丁胺负荷超声心动图、冠状动脉造影、放射性核素心肌显象、电子束CT及血管内超声。,19,冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄,狭窄病变多于发病后47周开始，即紧接于冠状动脉瘤开始发生之后，有狭窄病变者，愈年轻者侧支循环发生越早，冠状动脉狭窄表现为节段性狭窄及限局性狭窄。川崎病并发冠状动脉狭窄多导致缺血性心脏病，但引起劳力性心绞痛少见，多为无症状性心肌缺血。,20,根据川崎病的冠状动脉病变程度美国心脏病学会将其分为五级（1994）,级病程各期未发现病变或只有轻度改变（75）；级急性期曾有暂时性血管扩张（13.9）级有小到中型孤独血管瘤（5.64）；级一或数个大型血管瘤，或有多发小至中型血管瘤，但无梗阻（4.89）；级冠状动脉有梗阻注：括号内数据为广州市儿童医院根据此标准统计,21,转归,用冠状动脉造影或二维超声心动图长期观察KD患者冠状动脉损害的转归，结果：冠状动脉扩张及轻度冠状动脉瘤（内径小于4毫米）多于36个月消退；中度冠状动脉瘤（内径47毫米）约50%于12年消退，可遗留阻塞性病变如冠状动脉闭塞、阶段性或局限性狭窄；重度冠状动脉瘤（内径大于等于8毫米）又称巨瘤，多不能恢复，并形成阻塞性病变。,22,（四）川崎病治疗,急性期治疗目的：控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。1、阿司匹林（ASA）2、静脉注射丙种球蛋白（IVGG）3、其他抗炎对症治疗,23,Meta分析显示,起病10d内应用IVIG2g/kg单次输入,并联合应用ASA治疗,可降低CAA发生。CAL发生率依赖于IVIG剂量,而与ASA剂量无关。IVIG2g/kg预防CAA的效果优于IVIG1g/kg,24,（1）IVGG疗法的适应症,美国心脏协会建议：所有患儿均应早期应用IVGG。日本川崎病研究组IVGG疗法适应症为冠状动脉瘤高危患者，多采用原田计分法：白细胞12109L；血小板数350109L；CRP强阳性（40mgL）；红细胞压积0.35；血浆蛋白35gL；年龄12个月；性别，男性。以上计分方法在发病7天内计分，每项为1分。计分为4分以上为IVGG疗法的适应症。,25,加拿大急性期治疗方案：1.病程10d内用IVIG2g/kg,12h单次注射;2.ASA80100mg/(kg.d),分4次口服,热退后改为35mg/(kgd)。若无CAL,ASA总疗程68周,否则应继续小剂量ASA治疗。3.患者就诊时已退热,不使用IVIG,而予小剂量ASA;4.IVIG治疗后发热持续存在或反复发热者,可重复应用IVIG或静脉注射糖皮质激素;5.并心肌炎、心功能不全、室性心律失常者予糖皮质激素静脉注射或重复应用IVIG治疗。,26,英国治疗KD指南,对完全和不完全KD，在发热5d内开始治疗,发热10d也应采取积治疗措施,方案为:1.IVIG应用同前,但心力衰竭婴儿可分24d注射;2.ASA3050mg/(kg)d,口服;3.进行UCG和ECG检查;4.退热后继续应用ASA25mg/(kg)d,至少6周。5经治疗48h不退热或2周内反复发热者,应用相同剂量IVIG进行第2次治疗。或甲泼尼龙600mg/(M2d),连续3d冲击或泼尼松2mg/(kgd),1次/d。热退2周复查UCG.,27,关于激素治疗,近年来研究结果表明，同时应用大剂量IVGG/ASA及甲基强的松龙冲击治疗急性期KD与单独应用IVGG/ASA方案比较，发热时间缩短，ESR,CRP恢复更快，冠状动脉病变发生率无显著差异。糖皮质激素治疗KD目前尚未成为国际公认的标准治疗方案。一般只用于对IVGG不反应病例。,28,IVGG不反应病人的处理,治疗后体温仍超过摄氏38度，发热持续48小时以上者为不反应病人。治疗包括重复使用IVGG、并用皮质激素、蛋白酶抑制剂（乌司他丁）、血浆置换等。,29,急性期后治疗,抗血小板治疗1、阿司匹林预防血栓形成推荐口服剂量为或35mg/kg，每日一次。停药：超声心动图检查正常者，血沉和血小板恢复正常，可停用阿司匹林（一般2-3月）。2、氟比洛芬（Flurbiprofen）3、双嘧达莫（潘生丁）,30,抗血栓治疗,小剂量阿司匹林加华法林口服Yoko等回顾性分析比较联合使用华法令（首剂0，1mg/kg,目标INR1.5-2.5）和小剂量阿司匹林（34mg/kg患者及仅使用阿司匹林治疗患者的资料，发现前者急性心肌梗死的发生率显著低于后者（5.2%v.32.7%)，单独使用阿司匹林的患者中有7名患儿发生猝死，而联合使用华法令和阿司匹林的无一例死亡。该研究支持目前的共同观念：尽管缺乏前瞻性随机试验证实，但巨大瘤的患儿应使用华法令加阿司匹林治疗。,31,抗血栓治疗,低分子量肝素初步经验表明低分子肝素是安全、有效的，可能替代华法令治疗治疗冠状动脉血栓，但此试验需要随机、前瞻性的试验来进一步证实。其他,32,冠状动脉狭窄病变的介入治疗,1.经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）2.经皮冠状动脉内旋磨术（PTCRA）3.放置支架（STENT）,33,冠状动脉病变的外科手术治疗,冠状动脉搭桥术的适应症：经冠状动脉造影证实：左冠状动脉主干高度阻塞；多支（23支）高度阻塞；左前降支高位高度阻塞；侧枝循环呈危险状态或发生再梗阻者。,34,（五）川崎病冠状动脉损害的远期追踪,35,日本对冠状动脉损害的远期追踪发现:,对KD慢性期病程23年的患者心内膜心肌活检的超微结构研究发现冠脉微血管有瘤样改变，内皮细胞损伤和血小板聚集形成血栓，小动脉壁增厚，管腔狭窄。对病程10年以上的KD死亡病例做冠状动脉免疫组织化学检查，仍可见免疫病理变化，不同于冠心病。另有报告成人冠状动脉瘤130例，其中就有21例患过KD。对川崎病冠状动脉损害的患儿进行远期追踪复查非常重要！,36,目前儿科医生在复查中常遇到的问题：,应该间隔多长时间进行复查？由什么医生进行复查？应复查那些项目？超声心动图多久复查一次为宜？何时可以停药？停药后是否需要复查？怎样复查？,37,美国心脏学会（AHA）根据川崎病并发冠状动脉损害的危险分级推荐方案如下：,1、发病全过程未见冠状动脉异常的病儿：（1）急性期（68周）后无须再予抗血小板治疗；（2）恢复后可参加适宜该年龄组的各种活动；（3）一年后无需再作超声心动图复查，亦无须冠状动脉造影。,38,2、急性期一过性冠状动脉改变但在12月内消退者：,（1）抗血小板治疗可予阿斯匹林35mgkg，每天一次，持续到冠状动脉病变消失；（2）68周后可参加适宜该年龄组的正常活动；（3）一年后若无可疑心脏疾病则无需再作专门追踪复查，建议35年内进行一定形式的复查；（4）无须冠状动脉造影。,39,3、心动图或冠状动脉造影发现有孤立的、中等以下的冠状动脉瘤者：,（1）长期使用阿斯匹林35mgkg，每天一次，直到冠状动脉瘤完全消失。此期间若患水痘或流感应暂停阿斯匹林2周以避免诱发瑞氏综合征，可代以潘生丁23mgkg，每天23次。（2）10岁以下的患儿不必过度限制活动，10岁后应作心脏负荷试验或心肌灌注同位素检查以帮助确定适宜的活动量。此类患儿不宜参加竞赛性的体育活动；（3）推荐每年一次小儿心脏专科复查，10岁前每年一次心电图和超声心动图检查，必要时应进行冠状动脉造影。,40,4、有一个以上巨瘤或多个小到中等的冠状动脉瘤但不伴梗阻者：,（1）长期服用阿斯匹林35mgkg，每天一次，可结合加服华法令（Warfarin）。（2）10岁以下的患儿不必限制活动，10岁后每年应作心脏负荷试验以帮助确定适宜的活动量。禁止竞赛性或耐力较强的体力活动。如心脏负荷试验可排除运动诱发的心肌缺血，允许进行一些休闲的轻微活动。（3）每年一次的小儿心脏专科复查应包括超声心动图、心电图和胸片检查，必要时可6个月一次心电图检查。10岁后每年一次心肌灌注同位素负荷试验检查，对心肌灌注进行评价。（4）若上述检查提示心肌缺血则应进行心导管和选择性冠状动脉造影检查。,41,5、已由冠状动脉造影证实的冠脉梗阻病人：,（1）长期应用以阿斯匹林为主的抗血小板治疗可考虑联用华法令抗凝治疗并使用钙通道阻滞剂以降低心肌氧耗量。（2）根据病人对心脏负荷试验或心肌灌注扫描的反应推荐低中度的轻微活动。（3）小儿心脏专科应每6个月复查一次心电图和超声心动图；每年一次24小时动态心电图检查，以了解心律失常和心肌缺血情况，10岁后每年一次心肌灌注同位素负荷检查，评价心肌灌注情况。（4）应进行心导管和选择性冠状动脉造影检查以帮助选择治疗方案（搭桥手术或球囊冠脉成型术）和识别侧枝循环灌注。（5）冠状动脉造影复查指征：临床症状或无创检查提示新的发作或心肌缺血恶化。,42,上海2006年川崎病随访方案(试行),一、无冠状动脉瘤发病1个月以内的急性期超声检查未见冠状动脉扩张仅冠状动脉壁回声增强无意义;急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后超声心动图检查为依据。1.治疗:急性期症状消失后,阿斯匹林维持量35mg/(kgd)应用至3个月。2.随访:分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次,检查包括心脏超声、心电图、血小板,必要时复查血沉。3.运动限制:不必要。,43,上海2006年川崎病随访方案(试行),二、一过性冠状动脉扩张病变发病1个月内曾出现过冠状动脉扩张,1个月时已恢复正常者。1.治疗:与无冠状动脉扩张者相同,阿斯匹林维持量应用至3个月。2.随访:分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次,检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。3.运动限制:不必要。,44,上海2006年川崎病随访方案(试行),三、冠状动脉轻度扩张发病1个月内冠状动脉内径在4mm以下的局限性扩张;5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1.5倍。1.治疗:建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠冠状动脉病变恢复正常。2.随访:急性期适时进行超声心动图检查,发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声、心电图。必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影。3.运动限制:随访期内适当限制强体力活动。,45,上海2006年川崎病随访方案(试行),四、中等大小冠状动脉瘤发病1个月内出现冠状动脉瘤内径4mm,8mm;5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1.5至4倍。1.治疗:建议持续应用抗血栓疗法。2.随访:急性期适时进行超声心动图检查,发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次心脏超声、心电图。根据病情进行心肌灌注同位素检查和选择性冠状动脉造影。对于左前降支有瘤样扩张及串珠样瘤,要慎重观察。3.运动限制:禁止进行剧烈运动。,46,上海2006年川崎病随访方案(试行),五、冠状动脉巨大的动脉瘤发病1个月冠状动脉瘤内径超过8mm,5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍。治疗:从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期,必须持续给予