儿科用药PPT课件

-,1,儿童用药,-,2,小儿年龄分期,-,3,不同时期的生理特点,-,4,儿童药动学特点,吸收不同时期存在差异新生儿及婴幼儿胃酸过低或缺乏，直到3岁左右才稳定在成人水平。胃蠕动差，胃排空时间延长达68小时（68个月才接近成人水平）。婴幼儿胃内酸度仍低于成人，不过胃排空时间较新生儿短，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿。较大儿童胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关效应较强的药物生物利用度低，个体差异大。,-,5,分布,体液组分儿童的体液量、细胞外液、间质液均相对高于成人。水溶性药物的分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应，二是减慢药物消除，延长药物作用维持的时间。这说明，若欲达到与成人相似的血浆药物浓度，儿童需要较大的初始药物剂量，而且首剂量之后给药间隔需延长。婴儿、特别是新生儿体脂肪与体重的比例低于成人。随着年龄的增长，体脂肪含量有所增加。脂肪含量低，脂溶性药物不能充分结合，血浆中游离药物浓度升高，容易出现中毒。新生儿、婴幼儿的脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，通透性较成人大，脂溶性药物易分布入脑，容易出现中枢神经系统反应。,-,6,分布,药物与血浆蛋白结合率新生儿、婴幼儿血浆蛋白含量低，且与药物的亲和力低，结合能力弱。血浆中游离药物浓度高，药物易进入组织细胞，药效加强并引起不良反应。新生儿血中有较多的胆红素或游离脂肪酸，它们与血浆蛋白的亲和力高，与药物竞争血浆蛋白，使游离药物浓度增高。,-,7,代谢,药物在体内代谢的主要场所是肝脏肝脏代谢药物的酶系统，有肝微粒体酶和葡萄糖醛酸转移酶等。新生儿、婴幼儿肝脏酶系统发育尚不成熟，各种酶活性低，使代谢减慢，半衰期延长，易致药物在体内蓄积中毒，且个体差异较大。幼儿、学龄儿童对某些药物在肝脏的代谢能力有所提高。,-,8,排泄,肾脏是药物排泄的主要器官儿童年龄越小，肾功能越不完善。婴幼儿、新生儿肾功能发育不全。特别是新生儿，可使药物排泄减慢，半衰期延长。因此新生儿与儿童时期，使用的药物剂量不能相同。一般新生儿用药剂量要酌情减少，间隔时间应适当延长。,-,9,影响药物作用的因素,一年龄因素（举例）二药物因素（具体）三食物因素（省略）四医疗因素（具体）五个体因素（省略）六心理因素（省略）,-,10,年龄因素,年龄越小，神经系统不稳定、血-脑屏障发育常不够完善，对药物的反应越敏感。如对氨茶碱敏感性较高，容易引起兴奋性增高，而鸦片类（芬太尼、哌替啶、可待因等）对呼吸中枢有明显抑制作用。幼小儿童的肾功能发育尚不成熟，对药物的排泄较低，易导致药物中毒。如头孢菌素类以第一代头孢菌素肾毒性较大，尤其是头孢噻吩毒性最强，可直接作用于肾脏。三代头孢对肾脏毒性相对小些。临床上已出现由头孢哌酮及头孢噻吩引起的肾功能损害患儿。对氨基糖苷类药物肾毒性认识较早，且其同时存在耳毒性等副作用，目前儿童中已较少使用。另外，利福平、万古霉素、多黏菌素等也会引起肾损害。非甾体抗炎药易引起间质性肾炎和肾乳头坏死，发病机理可能为药物或其代谢产物从肾脏排出时，引起肾内小血管、肾间质的慢性损害所致。临床常见的是尼美舒利颗粒服用后13天出现肉眼血尿。,-,11,幼小儿童的肝酶系统发育不成熟，酶系统药物解毒作用较弱，容易引起药物中毒。如对乙酰氨基酚属乙酰苯氨类药物，口服吸收在肝肾进行I相反应，氧化成对乙酰氨基苯二酚和N-乙酰基对苯醌亚胺（NABQI），NABQL具有剧烈的肝肾毒性。当长期或超过限量服用对乙酰氨基酚时，则因代谢产生的NABQI数量多，不能被体内有限的谷胱甘肽和胱氨酸完全结合而导致肝肾毒性，导致包括肝肾衰歇、肝性脑并酸中毒、脑浮肿、昏迷、低血糖、低血压，甚至死亡。如大环内酯娄药物引起的肝损害，多数属于间接肝损型变态反应性肝损害。机理为药物或其代谢产物作为半抗原可与体内蛋白质结合成抗原经巨噬细胞加工后被免疫细胞识别而导致过敏反应。其发病具有不可预测性发病率低与用药剂量无关，仅发生于有特异体质的少数患者。,-,12,药物因素,药物因素包括药物质量、药物剂型、药物相互作用等。相互作用：退热药与含相同成份的感冒药同服，导致体温低于正常，白细胞降低等。大环内酯类与茶碱类同时使用，大环内酯类药物抑制了肝微粒体酶系，抑制了茶碱的代谢和排泄,进而使体内的茶碱积蓄，引起茶碱中毒，如恶心呕吐，血压下降，心律失常等。氟康唑等抗真菌药物与布拉氏酵母菌合用，使真菌性活菌药物布拉氏酵母菌活性减弱甚至消失。去乙酰毛花苷注射液与钙剂合用时应至少间隔4小时，钙与强心甙有协同作用二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。阿莫西林克拉维酸维酸钾在含有葡萄糖的溶液中极不稳定，并且葡萄糖含量越高，其含量下降越快，尤以克拉维酸钾明显，10%GS中3h时含量只相当于原来的12.31%，阿莫西林也只有71.75%，在NS中相对稳定，但也存在配液浓度越高，含量变化越快的问题，建议配制好的注射液应在3h以内、30min左右完成滴注。,-,13,注意：当对药物的相互作用不了解时，就尽量减少联合用药的数量，既要避免联合使用同样成分的药物，也要避免联合使用不良反应相同的药物。,-,14,1、诊断不明儿科有些疾病，如皮肤黏膜淋巴综合征（川崎病)、传染性单核细胞增多症、幼年类风湿等疾病，这些疾病的早期表现类似感冒，表现发热，检验血常规发现白细胞增高，很难与一般细菌感染鉴别，只有试用抗菌药物治疗无效，特异性症状逐渐出现，才能诊断。支原体肺炎和其他细菌感染肺炎在早期也难以鉴别，因为支原体抗体在疾病的710天才能测定到，早期诊断不明，采用头孢类药物无效，而采用阿奇霉素才有效。没有一定的临床经验可能会在治疗上走弯路。2、用药不合理病毒性感冒、非感染性腹泻的患儿使用抗生素是无效的，流行性感冒，尽管也是病毒感染，但多数抗病毒药物都是无效的。丙种球蛋白对麻疹、甲型肝炎、脊髓灰质炎、风疹等部分传染病有预防作用，只在年幼多病的儿童接触这些传染病时才使用，丙球对乙型肝炎、流感、水痘、普通感冒、流行性腮腺炎等是无效的。3、药物治疗外的作用呼吸系统药物（如氨茶碱）可影响心脏，用于感冒的药物（组胺拮抗剂及对乙酰氨基酚等）可影响眼睛等。,医疗因素,-,15,儿童临床用药原则,明确诊断给药时间（具体）药物选择停药时间（具体）联合用药药物疗效观察药物剂量（具体）中成药与西药联合应用（具体）给药途径,-,16,儿童用药剂量,应按照药品说明书推荐的儿童剂量按儿童体重或体表面积计算。如药品说明书无儿童剂量，可根据儿童年龄、体重、体表面积及成人剂量换算。,-,17,儿童体重及体表面积计算公式,3岁每次1包，每天3次；每包溶于3050ml液体中口服。,-,33,止泻药物,1、抗动力药：抗胆碱药(如颠茄、阿托品及654-2等)。2、阿片受体激动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停)，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反应。,-,34,抗分泌药,阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。,-,35,微生态疗法,注意调服时水温40C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。常用的有乳杆菌LB散、培菲康、妈咪爱、布拉氏酵母菌散等。,-,36,儿童哮喘的干预与防治,哮喘是一种以气道变应性炎症及气道高反应为特征的慢性反复发作性呼吸道疾病，所以需长期有计划的治疗及预防复发。,防治原则坚持长期、持续、规范、个体化的原则。发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘。缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。,-,37,哮喘治疗的药物选择,1、2受体激动剂（1）吸入2受体激动剂沙丁胺醇:短效2受体激动剂，主要作用于支气管平滑肌的2受体，对心脏1受体影响较小。口服15分钟起效，气雾吸入5分钟起效，可维持46小时。用法和剂量：口服1-3mgd，喷雾：0.10.2mg次，可4小时1次，24小时不超过8次。,-,38,（2）口服2受体激动剂盐酸丙卡特罗片：长效2受体激动剂，支气管扩张作用长，抗过敏作用及促进纤毛运动，增加呼吸道防御功能。用法：1gkg，q12h。富马酸福莫特罗：长效2受体激动剂，半衰期4.8小时，抗变态反应作用。用法和剂量：12g（kg次），q12h盐酸班布特罗：长效2受体激动剂，治疗作用持续24小时。用法和剂量：25岁，510mg，qn；612岁，10mg，qn,-,39,2、支气管扩张剂茶碱类作用机理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加，从而扩张气道；抑制Ca2+向细胞内流，拮抗腺苷受体和前列腺素；刺激儿茶酚胺释放，增加膈肌收缩力；刺激呼吸中枢，防止呼吸肌疲劳；抑制炎性细胞及炎性介质释放；促进粘液清除。不良反应包括胃肠道反应（恶心、呕吐），心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。口服用药氨苯碱45mg（kg次），q68h.茶碱控释片810mg（kg次），q12h。葆乐辉（茶碱缓释片）0.4g，qn（12岁），0.2g，qn（612岁）。静脉用药首剂45mgkg加入5GS3050ml中2030分钟IV，用于哮喘急性发作，重症继之以每小时0.60.9mgkg3小时速度维持。,-,40,3、抗胆碱药溴化异丙托品（爱喘乐雾化吸入）可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。4、抗炎药肾上腺糖皮质激素作用机制：抑制气道炎性细胞浸润及细胞因子的释放；减少微血管渗漏，从而减轻粘膜水肿；减少粘膜分泌，抑制特异性IgE产生；增加气道平滑肌对2-受体激动剂的反应，并能阻断和逆转2-受体激动剂的快速减敏。吸入用药丙酸倍氯松气雾剂、丁地去炎松气雾剂、氟替卡松气雾剂、舒利迭干粉吸入剂、丙酸倍氯松雾化溶液。注意吸入方法及剂量。副作用：口咽部念株菌感染，声音嘶哑