颅脑损伤的判定与观察PPT课件

-,1,颅脑损伤的判定与观察,遵义川北成都中医药大学实习医院成都铁路局中心医院外科教研组黄晓明副教授主讲,-,2,-,3,-,4,-,5,一颅脑损伤程度判定及分类意识状态生命体征神经定位体征和神经影象学检查(X线.CT.MRI.DSA)四方面来判定颅脑损伤的主要依据.,-,6,意识状态是判定颅脑损伤最重要的指标.目前最常用的两种方法是格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状态判定标准,-,7,格拉斯哥昏迷标准GCS(3-15),睁眼记分语言记分运动记分自动4分回答正确5分按吩咐运动6分呼唤3分回答有误4分对疼痛能定位5分疼痛2分用词错乱3分能够躲避疼痛4分不睁眼1分语义不明2分刺激时肢体运动3分不能言语1分刺激时肢体过伸2分对刺激无反应1分,-,8,损伤程度GCS轻型13-15中型9-12重型6-8特重型3-5,GCS颅脑损伤程度判定标准,-,9,五级意识状态判定标准,意识状态临床表现清醒意识清楚嗜睡倦薏多睡,唤醒后能回答简问话.朦胧反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身.半昏迷意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在.昏迷意识完全丧失,对各种刺激无反应,各种反射功能消失,-,10,闭合性颅脑损伤程度临床分型,轻型中型重型特重型昏迷时间20.0/12.0kpa.脉搏60次/分.呼吸深慢12次/分(二)脑疝症候群1小脑幕切迹疝(瞳孔,意识,颅内高压,病理征)2枕骨大孔疝*急性枕骨大孔疝(呼吸.循环衰竭)*慢性枕骨大孔疝(慢性高颅压.颈强直),-,22,颅脑损伤发生机制与伤情1加速伤*运动物体使头部产生加速度*头部处于静止*投扔物体,棍棒等直接打击*脑伤在受力冲击部位,范围较局限*常见凹陷性颅骨骨折,开放性颅脑损伤,硬膜外血肿2减速伤*运动的头部作用在静止物体上产生减速的反作用力*头部处于运动*撞击,坠落,跌倒或交通伤*着力部位出现冲击伤外,在对冲部位出现对冲伤*易发生脑挫裂伤,脑内血肿,硬膜下血肿,颅底骨折,-,23,颅脑损伤发生机制与伤情3旋转伤*暴力使头部发生旋转,产生剪力*头部处于静止*交通伤*多在脑内部及中心发生断裂损伤*弥漫性轴索损伤,脑干伤.4挤压伤*相对方向暴力作用于头部*头部多静止*塌方,辗压,产伤等*受力部位发生损伤,同时出现中线结构损伤*颅底骨折,颅神经损伤脑干损伤,-,24,颅脑损伤发生机制与伤情5间接暴力伤*暴力作用于身体其他部位,传导致头部脑产生受力运动*头部相对静止*挥鞭样,坠落,交通伤*颅底头颈连接处,延髓和上颈段损伤6火器伤*高速运动物体射入颅内,产生巨大动能释放*头部相对静止*枪击,爆炸弹片*创口小,伤道深,脑伤重,-,25,(二)脑水肿程度CT分级评定,一度:水肿低密度区临床上不需脱水治疗二度:水肿区不超过一侧脑半球1/2,为脱水剂使用指征.水肿范围超过一侧大脑半球的1/2,需要大剂量系统脱水治疗.,-,26,颅脑损伤的诊断要点颅骨骨折(1)头盖骨骨折*局部出现明显头皮损伤及肿胀(2)颅底骨折前颅底骨折*熊猫眼征*脑脊液鼻漏*嗅,视神经损伤,-,27,-,28,-,29,凹陷性骨折,-,30,-中颅底骨折*脑脊液鼻漏*脑脊液耳漏*动眼,滑车,三叉,外展,面.听神经损伤*颈内动脉海绵窦瘘后颅底骨折*迷走,舌下,付神经损伤*乳突下及枕部皮下淤血肿胀(3)颅骨凹陷性骨折*可扪及颅骨凹陷征*功能区颅骨凹陷可出现定位体征X线和CT检查也可做出诊断,-,31,脑震荡*轻度意识障碍,时间在半小时之内*伤后多出现头痛,头昏,恶心,可有呕吐,健忘*无神经系统受损体征*CT检查无异常*EEG可出现轻度异常,-,32,脑挫裂伤*多有较重头部外伤史,尤其是减速伤*明显意识障碍,昏迷时间较长*轻者清醒后可出现严重头痛,呕吐,嗜睡*可出现神经定位体征和脑膜刺激征*血性脑脊液,颅内压可升高或明显升高*CT检查-单纯性脑挫伤:CT平扫呈边界较清楚的低密度区,多为不规则形,CT值为20,占位效应较轻.-脑挫裂伤合并出血:低密度区出现散在点,片状高密度影,严重时可进一步融合成为脑内血肿,呈现明显占位效应,可伴有蛛网膜下腔出血-恢复期脑挫伤灶:低密度脑软化区,伴有局限性脑萎缩.,-,33,-,34,急性脑肿胀*具有伤情重,进展快及死亡率高的特点*临床症状和体征多在伤后4小时出现*表现剧烈头痛,呕吐,意识障碍进行性加重和颅内高压.*可出现双侧锥体束征及去大脑强直,在无颅内血肿的情况下,也可出现偏瘫或一侧瞳孔散大.*CT检查-双侧半球弥漫性肿胀,脑室,脑池受压变小或消失.一侧半球肿胀有中线结构明显移位.可有不同程度的蛛网膜下腔出血,脑挫伤,硬膜外或硬膜下血肿,受累脑白质值普遍高于正常.,-,35,急性脑肿胀,-,36,弥漫性轴索损伤(严重脑白质损伤)*受伤时头部多发生旋转性运动,交通伤常见*严重意识障碍,无中间清醒期.*双侧病理征,去脑强直*生命征发生明显变化,可出现非脑疝性一侧或双侧瞳孔散大*CT检查-早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀,脑室变小,脑池消失,大片密度减低区或出现双侧等密度降低.CT值20.-伤后24h内,大脑灰,白质交界处常可出现单发或多发散在不对称高密度小出血灶(D2mm)多伴有蛛网膜下腔出血.-可出现胼胝体出血,脑室内出血或第三脑室周围小出血灶(D2mm),-,37,原发性脑干损伤*严重意识障碍*瞳孔及眼球活动变化-中脑损伤出现单侧,双侧瞳孔散大,固定,眼球向外下凝视.-桥脑损伤出现双侧瞳孔极度缩小,双侧眼球内斜,同向凝视或双侧眼球分离*去脑强直,双侧病理征或交叉性瘫痪*CT检查:一般CT平扫由于后颅凹伪影,区别脑干损伤征象较困难,高分辨CT可显示脑干内小灶出血.,-,38,颅内血肿*为继发损伤,根据血肿部位不同进行分类*可表现剧烈头痛,呕吐,伴有意识障碍加重,严重时可出现急性颅内高压症侯群*意识障碍特点:-急性硬膜外血肿:昏迷-清醒-再昏迷-急性硬膜下血肿和脑内血肿:多无中间清醒期,意识障碍逐渐加重-慢性硬膜下血肿:多无意识障碍,为慢性颅内高压表现-迟发性脑内血肿:血肿常在伤后2472小时发生,意识障碍逐渐加重或由清醒转昏迷.*根据血肿部位可出现相应神经定位体征,有蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征,-,39,颅内血肿*CT检查:硬膜外血肿:颅骨内板下高密度梭形影象,边界清楚,密度均匀,CT值为50100,较大血肿有明显占位效应,常伴颅骨骨折硬膜下血肿:*急性在颅骨内板下出现新月形半月形较高密度影,值为7080,视血肿量出现相应的占位效应*亚急性可表现为高密度和等密度影.*慢性为一侧或双侧新月形或梭型低密度或混杂密度影,有时可见包膜钙化,占位效应明显.内血出现.,-,40,急性硬膜外血肿,-,41,-,42,急性硬膜下血肿,-,43,-急性脑内血肿:脑内出现高密度团块影并伴有脑挫裂伤.CT值为50-100,周围有低密度水肿区,占位效应明显.血肿破入脑室出现脑室高密度影.-迟发性脑内血肿:首次CT检查无血肿发现,可见脑挫裂伤征象或正常影象.当病情加重时,再次CT检查可见脑内血出现.,-,44,脑内血肿,-,45,-,46,开放性颅脑损伤*明显韧器.尖钝器或枪弹.弹片击伤头部史.*头部创口,可见伤道深入脑内,创口可见大量血凝块和混有破碎脑组织的脑脊液流出,并可见硬脑膜及损伤的脑组织外露.*意识障碍多严重,尤其是颅脑枪弹伤更加明显*常出现休克和呼吸障碍,火器伤多见*可出现神经定位体征.*伴有颅内血肿时可出现急性颅内高压*易发生外伤性癫痫*X线平片和CT检查均可见脑内异物,CT可见继发的脑内血肿,-,47,开放性脑伤,-,48,盲管伤,-,49,GCS结局量表,分级临