七氟醚在小儿麻醉的应用

现代麻醉,1845笑气,1846乙醚,1885硬膜外,1934硫喷妥钠,1956氟烷,1966-70(347th)恩氟烷,1979(469th)异氟烷,1985异丙酚,1993(653rd)地氟烷,1991七氟烷,起效迅速、气味舒适快速调节麻醉深度足够的肌松安全界限高5.无毒副作用,理想吸入麻醉药,不同麻醉剂的血气分配系数,Miller.Anesthesia.4thed.ChurchillLivingston,1994;Dataonfile,AbbottLaboratoriesInc.,地氟烷,氧化亚氮,七氟烷,异氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45,0.47,0.65,1.43,1.8,2.5,1,2,3,血气分配系数,吸收快，诱导快,Yasudaetal.AnesthAnalg1991;72:316.,氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷氟烷,对于所有年龄段的儿科患者均可快速诱导,Meretojaetal.BrJAnaesth1996;76:767.,*p0.05，在同一年龄组与七氟烷比较,*,*,*,睫毛反射消失的时间（分钟）,0,1,2,3,311个月,15岁,615岁,七氟烷(n=60)氟烷(n=60),消除快，苏醒快,0,60,120,1,.1,.01,.001,FA/FA0,消除时间（分钟）,Yasudaetal.AnesthAnalg1991;72:316.,氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷氟烷,所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后苏醒更快,Meretojaetal.BrJAnaesth1996;76:767.,15岁(n=40),*p0.05，与同年龄组中的七氟烷组比较,七氟烷,氟烷,苏醒时间（分钟）,*,0,10,20,30,40,50,60,311个月(n=40),615岁(n=40),*,*,在儿科患者中，苏醒及对指令有反应的时间更短,(n=293)(n=252)苏醒,(n=271)(n=230)对指令有反应,Dataonfile,AbbottLaboratoriesInc.,时间（分钟）,*p0.05，与七氟烷比较,*,*,0,5,10,15,20,所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后出院更早,Meretojaetal.BrJAnaesth1996;76:767.,出院时间,0,10,20,30,40,50,60,70,311个月(n=40),15岁(n=40),615岁(n=40),*,*,*,*p0.05，与同年龄组的七氟烷组比较,七氟烷,氟烷,七氟烷最低有效肺泡浓度（MAC）随年龄变化而不同,Dataonfile,AbbottLaboratoriesInc.,年龄,在O2中的MAC(%),在65%N2O/35%O2中的MAC(%),0-1月*,3.3,-,1-6月,3.0,-,6月-3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,11-3yr(n=12),3-5yr(n=12),5-12yr(n=12),用于儿科患者时，诱导期间心率及血压稳定,与基础水平相比，上升百分比,心率,收缩压,舒张压,基础水平,1MAC,1.5MAC,*SBP:p0.03：1MAC与基础水平相比；p0.001：1.5MAC与1MAC比较DBP:p50mmol/l,也无严重后果.为什么?因为七氟烷停用后其水平迅速降低。（肾毒性与无机氟的量和持续时间均有关）,药理特点,肾脏作用七氟烷与钠石灰反应生成复合物A下列情况可使复合物A的浓度升高低新鲜气流量钠石灰过干和过热七氟烷浓度过高七氟烷于钠石灰作用时间过长,药理特点,肾脏作用复活物A50ppm致大鼠肾脏皮质坏死从未在其它种类动物身上发现类似反应(犬,猫,猴,人)Issuecalled“Astorminateacup”,小儿七氟烷麻醉诱导方法,诱导前准备,（1)术前准备同全身麻醉，正规禁饮、禁食并核实。（2)对诱导过程中可能出现的现象向小儿父母进行必要的解释，争取其理解和配合。（3)准备好必要的气管插管设备（喉镜、气管导管、管芯、吸引装置），麻醉机、监护仪及相应剂量的药物。（4)确认护士已做好输液准备（5)由小儿最信任的人（通常是父母）陪伴进入手术间进行诱导。,经典的吸入诱导方法：适用于配合（一般3岁以上）或使用术前镇静剂（咪唑安定0.5mg/kg口服）的小儿，连接监护之后，先高流量（新鲜气流量5L/min）吸入60N2O，逐渐加入七氟烷，并缓慢增加吸入浓度，确认足够麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3左右维持下建立静脉通路。,高流量高浓度吸入诱导方法：适用于不配合的小儿。正式诱导前，使用4L/minN2O及2L/minO2冲洗回路，操作者手握呼吸回路出口或者用面罩，罩在患儿口鼻处。由于N2O较空气重，患儿吸入后逐渐反应迟钝。此时，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/minN2O及2L/minO2和8七氟烷冲洗回路，挤空呼吸囊几次后，循环回路内充满高浓度的七氟烷后，将面罩紧扣密闭于小儿面部，通常小儿在10-20秒之内意识消失。一旦小儿意识消失，度过兴奋期，应迅速减少七氟烷浓度至2-3左右并维持之。,麻醉诱导,超速（肺活量）诱导法：适合于明白事理，年龄较大，配合的儿童。小儿平卧手术床上。连接监护之后，告诉小儿深吸气-憋气-深呼气的方法。将氧气开至6L/min，扣紧面罩让小儿先练习数次。关闭氧气，排空呼吸囊，先开七氟醚至8%，堵住面罩（手套）或螺纹管接头，再开氧气至2-3L/L,笑气3-4L/min,将面罩迅速放患儿脸上，嘱咐小儿重复深吸气-憋气-深呼气动作。一般吸呼3-4次以后，意识消失。当患儿意识消失后，立即将吸入浓度减至3-4%左右维持。,七氟烷诱导过程中的常见问题,少数小儿出现短暂兴奋期若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入，迅速开放静脉通道，给予异丙酚。喉痉挛为罕见并发症，但建议常规准备司可林。紧急情况下没有建立静脉通道时，可肌注2-4mg/kg。,小儿不同情境下七氟烷的应用,超短手术全程单纯面罩下七氟烷麻醉：如小儿皮肤小包块切除，脐茸切除，尿道探查等数分钟完成手术。七氟烷辅助不插管静脉麻醉：对一些15-20min完成的手术如：单侧内收肌切断，单侧疝气、隐睾等七氟烷“基础麻醉”或辅助局部麻醉，神经阻滞，骶管阻滞或硬膜外麻醉：如尿道下裂，双侧疝气等短小手术喉罩下七氟醚麻醉：单、双侧疝气，先天性马蹄内翻，双侧内收肌切断等气管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手术等,七氟烷的特殊应用,1、潜在通气困难时，七氟醚吸入麻醉为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识的变化，决定气管插管方式。若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。,七氟烷的特殊应用,2、辅助小儿清醒插管小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿局麻时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。3、七氟烷用于全身情况较差小儿或者术中血流动力学不稳定时，有助于快速调节麻醉深度。,儿科患者诱导期间的并发症：七氟烷与氟烷的比较,源自：Lermanetal.Anesthesiology1996;84:1332.,七氟烷(n=250),氟烷(n=125),咳嗽,7(3),9(7),屏气,6(2),4(3),分泌物,3(1),3(2),兴奋,17(7),4(3),患者数（%）,儿科患者中与苏醒相关的并发症七氟烷与氟烷的比较,Lermanetal.Anesthesiology1996;84:1332.,*p0.017，与氟烷比较,七氟烷(n=250),氟烷(n=125),咳嗽,18(7),7(6),喉痉挛,1(1),0,屏气,1(1),0,分泌物,1(1),1(1),兴奋,19(8)*,2(2),呕吐,1(1),2(2),患者数（%）,儿科患者中苏醒谵妄的发生率,Aonoetal.Anesthesiology1997;87:1300.,4035302520151050,(n=30),(n=30),(n=26),(n=26),苏醒谵妄的发生率（%）,七氟烷,氟烷,学龄前,学龄,*p0.0087，与学龄前七氟烷组比较p0.032，与学龄七氟烷组比较,*,对于儿科患者，止痛药可