传染病学教学资料钩体病2016陈务卿本硕

广西医科大学第一临床医学院传染病学教研室陈务卿2016-10,钩端螺旋体病(Leptospirosis),陈务卿，男，主任医师。从事传染病及寄生虫病的临床、教学及科研工作20多年。作为课题主要参加者完成科研课题3项，发表教学论文3篇，专业论文20余篇。专长：病毒性肝炎等传染病与寄生虫病的诊治。,钩端螺旋体病/钩体病“急起寒热酸痛重，疲乏无力双眼红。小腿压痛淋结大，首用西林寒热凶”,秋收农忙,警防钩体病,钩体病常在农民秋收稻谷时发病,发热、全身黄染,故钩体又俗称“稻瘟病”,防洪抗洪,钩体添乱,1998年，长江遭遇百年不遇的洪水。抗洪大军抵御了洪水的进犯，却未能抵御钩体病的侵袭，为数不少的官兵倒在了长江大堤上。,“大灾之后防大疫”,工作方案列出19种重点防控的传染病包括：鼠传传染病：鼠疫、钩体病、出血热；肠道传染病呼吸道传染病虫媒传播疾病其他传染病炭疽。,一、概述,钩端螺旋体病简称“钩体病”是由多种不同群型的致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病。钩体病是威胁人类健康和畜牧业生产常见的人畜共患病之一，分布在世界各地，特别是以水稻种植为主的第三世界国家和地区。洪水等自然灾害常可促发该病的暴发流行，是历史上一些洪灾之后“大疫”的主要疫情之一。,一、概述,历史：1886年德国医师Weil在对黄疸病人研究中发现此病并命名。1907年美国Stimson在死亡病人肾小管中发现“问号螺旋体”1937年我国汤泽光在广州发现典型病例1958年广西发现首例钩体病。,19601997广西钩体病发病率曲线图,1/10万,一、概述,1997年,二、Etiology,形态：钩体细长，长约620m，宽0.1-0.2m，一端/两端弯曲成钩状，由1218个螺旋组成。沿长轴呈旋转运动，活动力、穿透力强，外膜有保护性抗原，G_。因形态似问号，又称”问号螺旋体”。,电镜：圆柱形菌体，轴丝（鞭毛)，外膜结构。营养不良时，可由一个或多个钩体聚集成团形成包囊型。,二、Etiology,（一）培养特性(Culturalcharacter)：需氧培养,28-300C,生长缓慢（二）抵抗力(Resistance)：弱(feeble)在pH7.07.5水或湿土中可存活13个月；但抵抗能力弱，在干燥的环境很快死亡，对漂白粉、石碳酸、70%酒精、稀盐酸和肥皂水敏感。,二、Etiology,（三）主要菌群：目前发现23（19）个血清群，200（74）多血清型常见的有：波摩那群-分布最广，为洪水型、雨水型的主要菌群。黄疸出血群-毒力最强，为稻田型的主要菌群。犬群、流感伤寒群、七日热群、秋季热群等。,三、流行病学,一）传染源：钩体可长时间存在动物的肾小管内，并由尿液(urine)排出污染外界环境。1、鼠类：带菌率高，时间长，是南方钩体的主要传染源，所带菌群多为黄疸出血群。2、猪：带菌率高，时间长，排菌量大，是北方钩体的主要传染源，所带菌群多为波摩那群。、其它：犬，人？,三、Epidemiology,二）Routeoftransmission1、经水（疫水）传播：是最主要的传播途径。2、接触传播：接触含菌的排泄物、血液、羊水、胎盘。3、经食物传播：进食含菌的水或食物。,鼠尿污染,洪水淹没,暴雨积水,三、Epidemiology,三）人群易感性(Susceptiblepopulation):普遍易感四）流行病学特征(Epidemiologicfeature)1、地区分布:(亚)热带,西南及南方多见2、季节分布:6-10月3、人群分布：农民渔民,青壮年男性4、流行形式：分稻田型雨水型洪水型,百年罕见的“钩体病”疫灾防治,1993年8月，湖南省华容县。全县21个乡镇的213个村，3344人感染。耗资80万元，病死率仅0.68%。,钩体病主要流行类型及其特点,四、发病机理与病理,钩端螺旋体,人体内经淋巴管、微血管,皮肤,粘膜,钩体败血症,中毒症状,肝肿大、细胞变性炎性浸润胆汁淤积,肺肿胀、弥漫出血咳嗽血痰肺大出血,肾肿大、肾间质水肿LB细胞浸润、间质性肾炎,脑水肿、脑膜脑炎脑膜St征病理反射,全身毛细血管的感染中毒型损伤,钩体病基本病理改变：全身毛细血管的感染中毒型损伤。,五、ClinicalManifestation,潜伏期(incubationperiod)：7-13天（2-28天）临床分期：（一）早期（钩体败血症期）：起病后3天内（二）中期(器官损伤期)：起病后3-10天（三）后期（恢复期或后期并发症）：,（一）早期（钩体败血症期）：起病3天内,中毒症状：“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋结大”。三症状(symptoms):寒热(fever,chills):呈稽留热/弛张热。酸痛(myalgias):全身肌肉酸痛，腓肠肌、腰背肌明显，重者不能站立。一身乏(lethargy):肢体软弱无力，极度疲乏。,五、ClinicalManifestation,（一）早期（钩体败血症期）起病3天内,中毒症状：三体征(signs):眼红：结膜充血，无痛、无分泌物。腿痛：双侧小腿腓肠肌压痛，程度不一，重者拒按。淋结肿：腹股沟、腋窝淋巴结肿痛。其它：咽痛充血，肝脾肿大，消化道症状，偶可见脱水休克。,五、ClinicalManifestation,结膜充血(ConjunctivalSuffusion),（二）中期(器官损伤期)：起病后3-10天1、流感伤寒型2、肺出血型3、黄疸出血型4、肾衰竭型5、脑膜脑炎型,五、ClinicalManifestation,1、流感伤寒型(90%)无明显器官损害，早期的临床表现（三症状三体征）的继续。“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋结肿”,五、ClinicalManifestation,2、肺出血型：（1）轻型：症状：咳嗽、痰中带血。体征：肺部少许湿罗音。X线：两肺点状或小片状阴影。,五、ClinicalManifestation,2、肺出血型：（1）轻型：（2）弥漫性出血型：先兆期：出血期：垂危期：,五、ClinicalManifestation,五、ClinicalManifestation,1）先兆期：（心慌烦燥神色变，脉数气紧罗音现。）心慌气紧、烦燥、两肺湿罗音、肺散在点片状影，治疗及时可逆转恢复。2）出血期：（口唇紫绀面色青，双肺布满湿罗音。）面青唇紫、恐惧、P140,R40，咯血、两中下肺布满湿罗音，肺部阴影融合成片。3）垂危期：（神志不清痰鸣响，口鼻涌血呼吸慢。）昏迷、心率呼吸减慢、血压下降、口鼻涌血，迅速窒息死亡。,肺出血型的临床表现,治疗前治疗后,治疗前治疗后,造成肺大出血型（弥漫性出血型）的诱发因素：,1、病原体毒力强（黄疸出血群钩体），2、免疫力低下(新入疫区者、未接种疫苗的儿童、孕妇等），3、发病后未及时治疗或充分休息，4、青霉素治疗后发生加重反应（赫氏反应）。,3、黄疸出血型（Weilsdisease）：在病程4-5天出现肝损害：ALT升高，黄疸在第10天达到高峰出血：鼻、皮下出血，咳血、尿血、呕血肾功能损害（95%以上有）：蛋白尿、血尿、细胞管型，重者可能出现肾衰。,五、ClinicalManifestation,黄疸出血型的分度,轻度：轻度消化道症状(恶心、纳差、腹胀便秘等)，TBIL17.185molL。无出血及肾损害、恢复快、预后好。中度：消化道症状明显，出血倾向，肾受损。TBIL85171molL，尿pr(+)、管型、RBC、WBC。重度：深度黄疸，重症肝炎表现，广泛出血，氮质血症、尿毒症。TBIL171molL，尿少、尿pr(+)，管型(+)。预后差。肾衰是主要死因（60-70%）。,4、肾衰竭型：各型钩体均可有不同程度的肾损害。(病程中有氮质血症、尿毒症者，单独此型者少见，常合并黄疸出血型出现）,五、ClinicalManifestation,5、脑膜脑炎型：(病后2-3天中出现中枢神经系统症状)头痛，呕吐，烦躁，颈抵抗，克、布氏征(+)等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷、瘫痪等脑炎表现；重者呼衰、脑疝等。化验CSF压力升高，pr增加、WBC数偏高（500*106/L，以淋巴细胞为主、钩体培养(+)。单纯脑膜炎者预后好，合并脑炎者则较重常因脑水肿及呼衰死亡。,五、ClinicalManifestation,（三）后期（恢复期或后期并发症）：后发热：治疗体温下降后1-5天再度发热(38oC)持续13天，属迟发型变态反应，不需处理。(2)眼后发症：退热后1W-1M内出现，常见虹膜睫状体炎、视神经炎、脉络膜或葡萄膜炎、视网膜炎、玻璃体混浊等。多见波摩那型。(3)反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，有脑膜炎症状及CSF改变；预后良好。血培（-）。(4)闭塞性脑动脉炎：隐性感染多见，流行后25个月出现偏瘫、失语，CSF钩体补体试验、凝溶试验部分(+)，造影可见脑基底性动脉炎/狭窄。,五、ClinicalManifestation,六、LaboratoryInvestigation,1、Bloodroutineexamination：WBC/N正常或轻度2、Urineroutineexamination:2/3的病人轻度蛋白尿，红细胞、白细胞及管型。,六、LaboratoryInvestigation,3、Microscopicagglutiantiontest,MAT(显微凝集试验/显凝试验/凝溶试验)：病后一周出现阳性，效价1：400，持续数月至数年。或采双份血清（间隔1-2周），结果呈四倍以上增长有意义。4、ELISA：血清/CSF钩体抗IgM(+).5、血培养：需氧，含兔血清柯氏培养基，28OC,阳性率低(20%70%)，需约1-8周才能生长(意义不大）。或幼龄豚鼠腹腔内接种分离。PCR技术（DNA)等确诊。,七、诊断（Diagnosis）,（一）Epidemiology：流行地区、流行季节，20天内疫水接触史。（二）ClinicalManifestation：“三症状三体征”，严重者有器官损害表现，赫氏反应。（三）Investigation：Urineprotein(+),MAT(+),八、DifferentialDiagnosis,流感伤寒型:与流行性感冒、伤寒、败血症鉴别。肺出血型:与肺炎、肺结核、支气管扩张鉴别。黄疸出血型:与病毒性肝炎、急性胆道感染，急性溶血性贫血等鉴别。肾功能衰竭型:与急性肾小球肾炎、流行性出血热鉴别。脑膜脑炎型:与结核性脑膜炎、病毒性脑炎等鉴别,本病病情轻重不一，及时治疗大多预后良好，可痊愈。预后与临床类型有关，死亡大都由于肺弥漫性出血，消化道大出血、急性肝坏死、肾功能衰竭、休克、中枢神经严重损害等。部分有NS及眼部后遗症。,九、预后,十、Treatment,治疗原则：三早一就地：早发现、早诊断、早治疗、就地治疗。（一）、病原治疗(Antibiotic)：1、Penicilin（青霉素/西林针）：首选。5万uim,4h后10万u，40万UimQ8h，疗程7天/热退3天。2、庆大霉素：8万单位imq8h疗程为一周3、四环素：0.5p.oq6h疗程为一周。,十、Treatment,(二)对症处理1、支持/对症治疗：降温及维持水电解质的平衡。2、赫氏反应的处理：,十、Treatment,赫氏反应：1）定义：部分钩体病人在首剂青霉素治疗后0.54小时内发生突起畏寒、寒战、高热、甚至超高热，持续0.52小时后大汗、热退，重者可发生低血压或休克。此现象称为“赫氏反应”。2）机制：病原对青霉素较敏感，首剂使用后钩体大量裂解并释放毒素，加重中毒适应。,十、Treatment,3）赫氏反应的处理：迅速降低体温、镇静、早期应用激素。,十、Treatment,3、肺弥漫性出血型的抢救：(1)病原治疗：(2)镇静剂：苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪等。(3)激素：氢化可的松、地塞米松。(4)强心剂：第一心音减弱、奔马律、心率过速（120次/分）、心力衰竭等可采用毒K、西地兰等缓慢静注。,十、Treatment,4、黄疸出血型：除病原治疗之外给予降酶、退黄等护肝治疗。5、肾功能不全：纠正水电解质及酸硷平衡、透析治疗（腹透/血透）。6、脑膜脑炎型：脱水降脑压、降温。,钩体病激素治疗的适应症：（3-5天）,(1)体温超过400C，(2)毒血症症状严重，(3)缺氧所致脑水肿，(4)肺弥漫性出血先兆或肺大出血。,十、Treatment,(三)中医中药：清热解毒、祛湿凉血，可用银翘白虎汤加减。(银花15，连翘12，石膏30，知母24，黄芩9，栀子12，白茅根60，甘草6，霍香12，佩兰15芦根12)。(四)后发症的治疗：神经系统后发症：过去大剂量青霉素G，成人每日240万300万U，重者每日8001000万U，疗程10日。现认为后发症属免疫反应，无需抗菌治疗，但对眼葡萄膜炎、脑动脉炎等可酌情应用激素。,十一、PreventionAndControl,（一）控制传染源：管理猪/犬尿粪、灭鼠。（二）切断传播途径：开沟排水、兴修水利，环境消毒、注意防护。（避免接触疫水）。（三）保护易感人群：每年4-5月，预防接种（多价灭活全菌苗、基因疫苗）。预防性治疗（多西环素0.2/每周1次）。,Reference,1、杨绍基主编传染病学人民卫生出版社，P2392、李兰娟主编传染病学人民卫生出版社，P1983、彭文伟主编传染病学人民卫生出版社4、王季午主编传染病学人民卫生出版社,谢谢！,思考题,钩体病临床分哪几型？其主要表现是什么？钩体病的治疗原则是什么?治疗首选什么药物？简述赫氏反应发生机制及其防治原则。钩体病的主要传染源是什么?应作哪些预防措施？钩体病黄疸出血型如何与黄疸型肝炎鉴别？,Case1,患者男,18岁,因发热、乏力、少尿、双小腿酸痛1周入院。体温最高39。发病第6天出现黑便,伴呕吐胃内容物、无咖啡样物。发病前6天有在山塘游泳史。查体:T37,P90次/min,BP13/10kPa,全身皮肤及巩膜中度黄染,可触及腹股沟淋巴结,双侧结膜充血较明显,心肺腹无异常体征。双侧腓肠肌压痛明显,腱反射对称,病理征未引出。,Case1,Blood:WBC18109/L,RBC121012/L,Hb91g/L。Urine:PRO(+),BLD(+),RBC(+)。Stool:OB(+)。MAT:秋季热群1400阳性,流感伤寒群1200阳性。Liverandrenalfuntion:TBIL50.4mol/L,IBIL40.3mol/L,ALT239U/L,AST511U/L,LDH828U/L,CK792U/L,BUN44.56mmol/L,Cr743mo