分娩镇痛

,分 娩 镇 痛,内容,疼痛概述国内外开展分娩镇痛的现状分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义分娩镇痛的方法椎管内阻滞镇痛法分娩镇痛的展望,疼痛概述,一、疼痛概述,疼痛概述,疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 疼痛是身体局部或整体的感觉。国际疼痛学会（IASP，1979）,疼痛的定义,疼痛概述,AC,释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。,大脑,脊髓,丘脑,痛觉冲动,脊髓丘脑束、 脊髓网状束上行,引起疼痛,心理因素 病理改变,疼痛概述,6,疼痛消失,急性组织损伤,急性疼痛,神经系统可塑性改变,慢性疼痛,正常恢复,药物治疗,自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害,神经微创介入治疗,神经病理神经生化神经电生理,神经病理性疼痛,6,疼痛概述,疼痛的意义：双刃剑,有益的：是一种警报信号，有利于个体规避伤害。是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。有害的：是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。造成器官功能障碍。造成药物滥用、自杀等社会问题。,疼痛概述,疼痛对机体的影响,疼痛概述,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,疼痛概述,10,从急性到慢性手术后疼痛发生率,疼痛概述,疼痛概述,疼痛评价的特殊工具,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,疼痛概述,1、面谱表情,疼痛概述,2、语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,疼痛概述,3、数字测定评分（numberical rating scale NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,疼痛概述,4、视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。,疼痛概述,二、分娩镇痛的现状,分娩镇痛的现状,高度关注疼痛（Pain）1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：“消除疼痛是基本的人权” 2001年1月1日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。 国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。 2007年10月14日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科疼痛科的新闻发布会在北京举行。 韩济生院士宣布本年度世界疼痛日中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛”,分娩镇痛的现状,W H O 全球策略提出： 2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。,分娩镇痛的现状,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,分娩镇痛的现状,国外开展分娩镇痛的现状,美国 65% 产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%20%（30%)，200万例/年 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,分娩镇痛的现状,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural(硬外) rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,分娩镇痛的现状,国内现状令人担忧！,剖宫产率高 平均达50%, 最高达80% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,全国累 计例数85% 10%-20% 我国 1% 50%与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力,分娩镇痛的现状,观念的更新,“分娩必痛”的传统观念已发生改变生活质量的日益提高人文关怀的医疗理念在高收入群体和高知识群体中对高层次的技术服务的认同更为广泛“治病型” “治病型+服务型”,分娩镇痛的现状,高剖宫产率的原因,1.社会综合因素： 担心分娩疼痛的总计达65.6 试产后再剖宫产是“吃二遍苦” 百姓对剖宫产认识存在误区 初产妇增多 选择时间分娩求个“良辰吉日” 巨大胎儿增多，增加了难产几率 越来越多的“被迫剖宫产” 2. 医院方面的因素: 自然分娩收费明显低于剖宫产 部分医护人员倾向剖宫产分娩 科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等 少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度 “过度诊断和治疗”的现象,年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术 3. 产科医疗纠纷和诉讼增加： 医患关系紧张 医护人员自我保护意识增加 采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式,分娩镇痛的现状,椎管内阻滞分娩镇痛率低的原因,现有医疗体制结构的限制麻醉科医师不足科室间协调困难 医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风险分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够,分娩镇痛的现状,国内开展分娩镇痛的情况南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等北大医院,分娩镇痛的现状,推广分娩镇痛技术,举步维艰,开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系,分娩镇痛的现状,三、分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义,分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义,产科四要素,精神因素 - 分娩镇痛产力产道胎儿,分娩疼痛的产生机理及分娩镇痛的意义,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，95%,分娩镇痛法,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,分娩镇痛法,水下分娩镇痛法（全程实录）,分娩镇痛法,五、椎管内阻滞镇痛,椎管内阻滞镇痛,椎管内阻滞镇痛法,公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。 是“金标准”优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响,椎管内阻滞镇痛,问题与思考,镇痛时机-目前专家意见倾向于只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛分娩镇痛后的腰痛与麻醉无关-2012年英国著名的荟萃分析（Cochrane Reveiews），收集了世界范围内有关这方面的研究，三个累计1806位产妇的研究，随机分组，比较没有用硬膜外分娩镇痛的913位，和使用硬膜外分娩镇痛的893位产妇的腰痛发生率，两组-分别出现了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛与硬膜外镇痛有关的假设。而且，也让大家知道，产后腰痛的发生率在40%左右,椎管内阻滞镇痛,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,椎管内阻滞镇痛,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 510g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因23mg,椎管内阻滞镇痛,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 3040分钟 6090分钟低血压 3.6% 1%恶心呕吐 1.5% 0.5%价格 800元 700元,椎管内阻滞镇痛,CSEA在分娩镇痛中应用时应注意的问题 穿刺技术： 一定的失败率，1% 左右产后头痛：(1) 刺穿硬脊膜：0.3% (2) 腰穿针尖形式及粗细 (3)“金属屑”带入蛛网膜下腔3. 低血压： 发生率较硬膜外镇痛高 预防：静脉输液、左侧卧位4. 价格： 比硬膜外穿刺包贵100多元,椎管内阻滞镇痛,CEA 法,活跃期镇痛（宫口3cm) 单次注药-用于产程较短的镇痛 持续输注(810ml/h) PCEA最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛 （宫口13cm) 舒芬太尼10g,椎管内阻滞镇痛,病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担,椎管内阻滞镇痛,PCEA配方及设定,配方：0.1%罗哌卡因 + 2g/ml芬太尼 50100ml0.08%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼50100ml0.075%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 50100ml0.075%布比卡因+0.5g/ml舒芬太尼50100mlPCEA设定 PCA模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15min 1 h limits 24ml 宫口开全时停泵,椎管内阻滞镇痛,分娩镇痛的适应证,无剖宫产的适应证无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿,椎管内阻滞镇痛,技术风险,风险存在： 有创性操作风险几率： 极低风险对策：1. 选择适应证 2. 规范化、管理制度 3. 必备监护抢救设备 4. 医护人员素质业务水平高,椎管内阻滞镇痛,四、分娩镇痛的展望,分娩镇痛的展望,如何创建适合中国国情的 分娩镇痛医疗服务体系？,当前开展分娩镇痛率低的原因不是专业技术问题主要障碍缺少足够的麻醉医师较低的收费标准，单病种限价已成为分娩镇痛发展的桎梏 分娩镇痛的特点是费时、费力、收益少 不能很好的调动医务人员的工作积极性，使之最终无法实际运作或无法长期坚持实施 解决办法医保政策医院给予倾斜政策院方协调麻醉科与产科的利益分配,分娩镇痛的展望,美国产科麻醉发展史可以给大家一些启示：,1942年Robert Hingson首次将硬膜外镇痛用于产科，1953年美国麻醉医师建立了Apgar评分系统，1968年成立美国产科麻醉和围产医学会，到80年代广泛开展分娩镇痛。美国麻醉医师学会的1988年第1版椎管内产科麻醉管理条例、1999年第1部产科麻醉临床指南、2007年产科麻醉行业指南和第2部产科麻醉临床指南、2011年正式成立产科麻醉亚专业。1971年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，2003年12月的产科镇痛临床指南重新定义了分娩镇痛产妇的第二产程，2004年7月慎重地告诫产科医师“眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有害