霍乱

霍 乱 （cholera）,开始上课,案例,患者，男性，36岁，因腹泻水样便伴呕吐数小时就诊。 患者发病前3天曾去过农村，接触过腹泻患者。7月18日突然腹泻，数小时达十余次、量大，无明显发热、腹痛，无里急后重。 查体：T36.4,BP78/50mmHg,神志清楚，有明显脱水征，脉细速，皮肤弹性差，唇舌明显干燥，眼眶稍下陷，尿量明显减少。 实验室检查：血常规WBC15.6*10E9/L，N0.82，大便外观水样，镜检阴性，粪便悬滴检查可见运动力很强的细菌，涂片可见革兰氏阴性弧菌。问题： 1、本病的诊断是什么？临床上属于几度脱水？ 2、为明确诊断，该患者还要进行哪些检查？ 3、该患者如何治疗？,概述,概念：由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)污染水与食物引起的烈性传染病。临床特征：起病急骤，剧烈泻吐大量米泔水样肠内容物、脱水、肌肉痉挛、尿闭发病猛，传播快 七次世界性大流行甲类传染病：强制管理国际检疫传染病,病 原 学,霍乱弧菌（vibrio cholerae）,革兰染色阴性菌体末端有鞭毛碱性环境中增殖快 （培养基：PH8.4-8.6%碱性蛋白胨水）,其中O139血清型有荚膜悬滴镜检呈穿梭状运动粪便涂片呈鱼群排列,霍乱弧菌的抗原,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,霍乱弧菌的三型毒素,型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素外毒素(即霍乱肠毒素)是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物是形成霍乱腹泻症状的关键物质型毒素在发病作用上意义不大,霍乱弧菌的抵抗力,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感干燥2小时或加热5510分钟，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4分钟,霍乱弧菌的抵抗力,自然环境中存活时间较长河水、井水中，埃尔托生物型存活13周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活1年以上,WHO关于霍乱弧菌的分类,O1群霍乱弧菌 （古典+/埃尔托-生物型） 国际检疫的传染病原，以检出O1群弧菌为准非O1群霍乱弧菌：不凝集弧菌 不典型O1群霍乱弧菌：不产肠毒素，不致病,O1群霍乱弧菌,根据表现型的不同，分为两个生物型：古典生物型（classical biotype）埃尔托生物型（El Tor biotype）根据O抗原的不同，进一步分为：小川型（ogawa）含A与B抗原稻叶型（inaba）含A、C抗原彦岛型（hikojema）含A、B与C三种抗原,非O1群霍乱弧菌,不与O1群的多价血清发生凝集反应包括O2、O3、O138等200以上个血清型，一般无致病性其中的O139血清型具有特殊性：1992年在孟加拉发现的新血清型有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻,不典型O1群霍乱弧菌,可与O1群的多价血清发生凝集反应不产生肠毒素，无致病性,流 行 病 学,霍乱流行史,第一六次大流行（18171923）：古典生物型第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,1961-2000年全球报告霍乱病例数,年代,传染源,病人：排菌时间：5日，最长2周中、重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。 带菌者：包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者 轻型患者、隐性感染者（可多达59%-75%)和恢复期带菌者作为传染源的意义更大。,传播途径,被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触,人群易感性,普遍易感隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染（再感染率0.22%）,问题一霍乱易感性受下列哪些因素影响？,A 胃酸,B 卫生习惯,C 年龄,D 人口流动,E 上述均是,流行特征,热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期79月地理特点:分布在沿江沿海,发 病 机 制,发病机制,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,穿过肠粘膜的粘液层,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠粘膜上皮细胞的受体GM1结合,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP 第二信使刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。促使杯状细胞分泌粘液增多,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理解剖,特点：严重脱水引起的改变皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,临 床 表 现,临床表现,潜伏期：1-3d（数小时-7d）突然起病临床表现与感染菌型相关古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为隐性感染者,典型霍乱的分期,泻吐期脱水虚脱期恢复期（反应期）,一、泻吐期,持续数小时或12日先泻后吐一般无发热,一、泻吐期,腹泻的特点：量多次频无粪臭黄色清水样便米泔水样便血水样便少有腹痛（无痛性、无里急后重）,一、泻吐期,呕吐的特点：不伴恶心，次数不多喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物，后为米泔水样,二、脱水虚脱期,1、脱水皮肤弹性差眼窝凹陷声音嘶哑尿量减少,二、脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,“霍乱面容”,二、脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水虚脱期,2、循环衰竭血压下降 意识障碍,二、脱水虚脱期,3、代谢性酸中毒（碳酸氢根丧失）呼吸深长，可有意识障碍。4、肌肉痛性痉挛（钠盐丢失）腹直肌及腓肠肌多见痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。5、低血钾肌张力减低，腱反射消失鼓肠，肠鸣减弱心律失常、心动过速,三、恢复及反应期,少数病人有反应性低热（持续1-3天，体温38-39）循环改善致残余毒素吸收,O139型霍乱的临床特征,症状较重腹痛比较常见可并发菌血症等肠道外感染,霍乱的临床分型,“干性霍乱”（cholera siccus）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现循环衰竭，中毒性休克，死亡率很高。,实验室检查,血常规,红细胞及血红蛋白增高白细胞10109/L以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多,生化检查,血清钠、钾、氯降低HCO3下降,粪便检查,大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。 细菌学检查： 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列（诊断参考不能确诊）,粪便细菌学检查,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动（初筛不能确诊）制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应 （初筛不能确诊）增菌培养：确定致病菌型别（确诊依据）,血清学检查,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义主要用于：流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断 分子生物学：PCR检测霍乱弧菌肠毒素基因序列（快速诊断）,并发症,急性肾功能衰竭：肾前性少尿 肾性少尿急性肺水肿急性心力衰竭低钾综合症,诊 断,确诊标准,符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养O1群或0139群阳性流行区人群，有典型症状，粪便培养阴性，无其他原因可查者，血清凝集抗体4倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性+粪检前后5日内曾有腹泻+密切接触史,疑似诊断,符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者 疑似病例应另外隔离、填写疑似霍乱报告，每日粪便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，可否定诊断并做疫情订正报告。,鉴别诊断,案例诊断,病例特点：1、发病前3天去过农村，接触过腹泻患者2、突然出现大量腹泻水样便伴呕吐，无明显腹痛、发热、无里急后重3、血压78/50mmHg,有明显脱水征，脉细速，皮肤弹性差，唇舌明显干燥，眼眶稍下陷，尿量明显减少4、粪便悬滴可见运动力很强的细菌，涂片可见革兰氏阴性弧菌,治 疗,治疗原则,严格隔离及时、足够补液辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类肠道传染病隔离迅速上报疫情症状消失后，隔日粪便培养，连续三次培养阴性，可解除隔离,国际检疫/强制管理的概念,国际检疫（又称对外检疫）是即根据国家法律法规规定，对有关生物体（包括人类、动植物）及其产品和其他相关物品，实施科学的检验鉴定与处理，以防止有害生物（包括人类和动物致病菌、病毒、寄生虫及植物性病、虫、杂草等）传入国境或在国际间传播的一项强制性行政措施。甲类：强制管理（即拒绝隔离治疗或隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗，任何单位和个人不得干扰或阻止。它受法律保护。）乙类：严格管理丙类：检测管理,静脉补液,补液原则早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾 老人、婴幼儿、心肺功能不全补液不可过快！,常用静脉补液与霍乱粪便中电解质含量（mmol/l)对照表,静脉补液,输液量 ：根据失水程度。头24小时用量：,速度：最初2小时内快速输入20004000ml或1ml/kg/min（中度以上失水）,口服补液,原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收 尤其适用于： 年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的病人,口服补液,口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000ml可饮用水内轻中度脱水病人：最初6小时，ORS液：成人750ml/h，儿童（20kg，250ml/h），以后用量为腹泻量的1.5倍,抗菌治疗,抗菌药物：喹诺酮类多西环素复方磺胺甲基异噁唑（O139不敏感）(目的减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期),辅助治疗,抑制肠粘膜分泌药：氯丙嗪黄连素消炎痛肾上腺皮质激素,对症治疗,纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿,案例处理,1、进一步检查：粪便培养或血清凝集试验2、治疗：静脉补液：根据失水程度该患者24小时内计划补液4000-8000ml.在最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体，先补生理盐水，血压、脉搏恢复正常后，逐步减慢速度，改为541液静脉滴注，以后改为口服。多西环素200mg每日2次，连服3日。患者症状消失后，隔日粪便培养，连续3次阴性，痊愈出院。,预 防,控制传染源,建立、健全肠道门诊:逢泻必采发现病人立即隔离治疗；对疑似病人行隔离检疫；接触者应检疫5天，留粪培养并服药预防，如多西环素300mg顿服或诺氟沙星200mg，tid，po2d预防感染发生。,切断传播途径,改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理三管：管水管粪管饮食一灭：灭蝇,提高人群免疫力,流行时接种全菌体死菌苗减少急性病例，控制流行规模,思考题,试述霍乱的发病机制。试述霍乱的典型临床经过。试述O139霍乱的病原学特点、临床特征及治疗要点。简述霍乱的补液原则。,谢谢！,问题二引起重症霍乱，剧烈腹泻的病理机制是：,A 肠粘膜广泛的炎症渗出,B 弧菌及其代谢产物抑制了肠液的吸收,C 肠粘膜细胞分泌亢进,D 肠毒素增强血管通透性，使绒毛滤过肠液漏出增多,E 肠粘膜炎症渗出及肠液吸收障碍,问题三 霍乱病人反应期的发热是由下列哪一种因素造成的：,A 弧菌进入血流,B 肠毒素进入血流,C 继发感染,D 血流浓缩散热困难,E 体温调节中枢障碍,问题四 霍乱最后确诊主要依据下列哪一项：,A 接触史,B 粪便培养或血清凝集试验阳性,C 临床表现,D 血液浓缩,E 排除食物中毒、菌痢等,问题五 霍乱早期死亡的主要原因是：,A 继发肺部严重感染,B 周围循坏衰竭,C 急性肾功能衰竭,D 急性肺水肿,E 脑水肿,问 题 六 抢救霍乱休克病人首要的措施是下列哪一种,A 抗菌治疗,B 纠正水与电解质丢失,C 升压药,D 激素应用, 输血,思考题一：霍乱的主要发病机制是什么？,答：霍乱的主要发病机制是：侵入人体后发病与否取决于机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌数量、致病力两方面。当胃酸分泌减少、或入侵的弧菌数量较多时，霍乱弧菌突破胃酸的屏障作用，进入小肠。借助鞭毛运动及蛋白酶等作用，霍乱弧菌穿过肠粘膜上的粘液层，粘附于上皮细胞的刷状缘上。在小肠的碱性环境下大量繁殖，产生霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）。霍乱肠毒素作用于肠粘膜和肠腺上皮细胞，引起肠液的过度分泌，出现水样腹泻。,思考题二：试述霍乱的典型临床经过,答：霍乱的典型临床经过是：泻吐期：先泻后吐；大便量多次频，呈米泔水样、黄色水样、血水样，无粪臭；少有腹痛及发热。脱水虚脱期：皮肤干皱；声嘶、口渴；眼窝深陷；舟状腹；肌