肾性贫血的诊断与治疗

肾性贫血的诊断与治疗,肾性贫血的定义,指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或肾脏疾病引起的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,贫血的定义,成年男性Hb130g/L成年女性Hb20%或CHr29pg/cell非HD的CKD患者，铁蛋白100ng/dL，且TSAT20%ESA治疗期间必须保证足够的铁摄入,铁治疗的上限,铁蛋白500ng/dL时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗是否静脉铁治疗需权衡ESA治疗反应、Hb、TSAT、临床状况,铁状态的检查频率,ESA治疗初始1次/月稳定ESA治疗或非ESA治疗的HD-CKD患者至少1次/3月需加强Fe监测治疗的临床情况ESA治疗初始ESA治疗基础上拟纠正仍不达标的Hb近期出血外科术后入院后监测静脉铁治疗的反应评估ESA的低反应性,NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54,铁状态检测结果的解释,铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量一起考虑，来指导患者铁治疗阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）铁蛋白下降伴随Hb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等铁蛋白下降伴随Hb上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是ESA治疗时希望的一种反应如Hb水平过高，ESA减量时，可见到铁蛋白水平升高铁蛋白水平增高，而TSAT降低，Hb降低，ESA需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭,NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54,理想铁剂的标准,高生物活性、高含铁量毒性最低过敏反应少大剂量治疗的可能性病人顺应性高最经济,口服补铁,CRF患者口服铁剂剂量成人：每日至少200mg元素铁儿童：23mg/kg,临床常用口服铁剂一览,CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差CRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收CRF患者常伴酸中毒,血pH低下时铁的转运利用低下血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量EPO治疗后对铁的需要量增加,CRF患者口服补铁存在的问题,口服铁剂的不足,含铁率低，生物利用度低，疗效差消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、心血管并发症等,静脉补铁,纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足胃肠道副作用，吸收差作用时间短缩，停药后又出现缺铁,静脉铁剂利益,减少住院天数，降低死亡率减少透析费用改善心功能参数(LVH、心脏输出指数)提高生活质量身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能功能性铁缺乏阻碍了EPO的效能,临床常用静脉铁剂一览,静脉铁使用方法,周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备持续维持治疗：小剂量规则间隔为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高,静脉补铁的剂量,常规用法每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg每周某次血透时静注100mg，共10周若TSAT50%，SF800ug/L，则停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg每4周1次25125mg,铁超负荷,铁过多的概念SF500g/LSF800g/LSF1000g/L铁超负荷的危害增加透析患者心血管疾病及感染的发生率导致相关的EPO治疗抵抗,铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的可加重EPO治疗抵抗可使患者含铁血黄素沉着病恶化处理VitC（静脉注射，300mg，3次/周，8周）,铁超负荷,铁剂使用的注意点,过敏反应铁与感染铁与心血管疾病铁与氧化应激反应,右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%)通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%)机理右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持1小时以上,过敏反应,但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生不同的铁剂，过敏反应发生率不同寡糖铁(Ironoligosaccharide)能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用,铁与感染的关系,铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一铁引起临床患者感染增加的主要机理铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低可影响辅助性T细胞对细菌的反应游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基(OH-)增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染,铁引起感染的独立危险因素,以往有细菌感染史血浆铁蛋白800ug/L(尤其是1000ug/L)频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降有报告，血浆铁蛋白1000ug/L者，细菌感染率是1000ug/L的2.92倍血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生,铁剂和氧化应激反应,非肠道铁剂有潜在的氧化反应不同的铁制剂的毒性寡糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性,叶酸的补充,叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨酸的水平，减少心血管事件15mg/d叶酸可能增加血栓性疾病的发生常规补充剂量：510mg/d,肾性贫血的治疗,红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他,输血治疗,单纯的Hb浓度降低不作为输血理由，不能为了Hb达标而输血慢性贫血的患者输血目的应该是防止组织缺氧或心衰在ESA治疗Hb达标的患者，仅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失）时输血输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率严重贫血时，尤其是老年人，输血可能导致CHF，这种情况下，输血必须很慢，如果是HD-CKD患者，可以在血透时输血,NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54,其它治疗,左旋卡尼汀：抗坏血酸（VitC）雄激素他汀类、己酮可可碱、维生素类高通量透析、超纯水透析、HDF,肾移植受者的贫血,移植后CKD患者贫血的特点,贫血的发病率和移植后时间长短、移植物功能有关大部分肾移植受者肾功能受损药物可能减少EPO的产生，增加EPO抵抗贫血和贫血治疗与移植物及患者的生存率相关患者可能对ESA治疗抵抗，机制不清没有足够证据表明治疗产生副作用，但有可能引起移植物功能延迟、肾功能下降、高血压,流行病学,定义：移植后贫血并没有严格的定义，主要以Hb和Hct为衡量标准移植后早期的贫血与移植前受者Hb水平相关移植后24h内可看到EPO分泌峰，此后随肾功能的恢复，也可看到一些小的EPO分泌峰，随后会有贫血的逐渐纠正移植后1年贫血发生率最低1年后随着移植肾功能逐渐下降，贫血发生率增高,移植后贫血（PTA）的机制,CommoninCKD肾功能丢失铁缺乏UniqueinPT-CKD急性排异反应药物：免疫抑制剂，抗病毒及抗微生物药物，ACEI或ARB感染和恶性肿瘤HUS轻微ABO血型不合相关的溶血,PTA的临床预后,PTA与临床预后相关的信息非常有限移植后早期PTA可增加心血管疾病的风险移植后长期PTA可增加新发CHF、LVH，可增加住院率,PTAESAs治疗的有效性和安全性,移植前ESA的应用曾有回顾性研究认为，移植前ESA使用可造成肾功能延迟恢复但随着ESA应用增加，注册数据未见到移植肾功能延迟恢复增加移植前使用ESA也不会使移植后EPO产生减少移植前Hb水平和移植后贫血相关移植后早期ESA的应用小样本前瞻性研究提示，ESA可纠正移植后早期贫血，可能会有ESA的低反应性，但未见移植物功能延迟恢复、高血压等副作用但在一组儿童肾移植患者中，术后ESA使用使肾动脉狭窄发生率增加，这些患者都使用了无激素免疫抑制方