颅脑损伤临床救治中的几个具体问题

颅脑损伤临床救治中的几个具体问题一、关于颅脑损伤临床救治中的六个环节严重颅脑损伤救治的最终目的是降低颅脑损伤的死亡率和提高颅脑损伤存活患者的生存质量。要达到这一目的，并非依靠单一的某种药物或某种措施即能达到。它是一种综合治疗，即整个治疗过程中任何环节的疏漏均可导致最终治疗结果的不良，甚至死亡。我们把从急诊室到患者康复的整个治疗过程分为五个环节，也可称为五个部分。1急诊室的急救和诊断由于城市交通的便利，实际上许多颅脑损伤的急救都是在急诊室进行的。急诊室的急救包括保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、制止大出血。其目的是及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧，为后续治疗创造条件。严重的脑缺血和脑缺氧是整个颅脑损伤治疗过程中时刻需要警惕的“二重损伤”的主要因素。实验证明，颅脑损伤和脑缺血同时存在的情况下，可明显加重原发性脑损伤，直接影响严重颅脑损伤的预后。急诊室的诊断包括两个方面颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断。颅脑损伤的诊断须在最短的时间内明确有无需要立即手术的颅内血肿；鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤；为伤员的伤情分类；决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。头颅CT可提供明确的定位诊断和定性诊断，但CT只反应CT检查当时的颅内情况，CT不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。创伤性迟发性颅内血肿的首次CT特征为侧裂池有较明显的积血；侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤，其皮层下有较大范围的点状出血。关于合并伤的诊断。急诊室的急救必须包括正确的合并伤的诊治。颅脑损伤和合并伤总体上可分为四种类型双重型颅脑损伤和合并伤均严重，须同时进行处理；一重一轻型，即颅脑损伤重于合并伤或合并伤重于颅脑损伤，此两型应首先处理伤情严重的一方面，但必须兼顾伤情较轻的另一方面，处理过程中避免加重轻伤或遗漏轻伤发展为重伤；双轻型颅脑损伤和合并伤均不重，此类伤员常因各专科会诊时均认为从专科角度毋须收住院，而患者常因多发伤的合并存在而实际上处于危重状态。2正确和及时的手术一旦确定手术，应争分夺秒，尤其是已有脑疝形成的情况下更应尽一切努力缩短术前准备的时间。正确的手术包括正确判断影像学提供的信息、正确设计手术切口、熟练的手术操作技巧（包括清除颅内血肿和失活碎化的脑组织、保护正常的神经组织）。对有严重脑水肿或脑肿胀的患者减压必须充分。手术过程中出现的急性脑膨出首先应考虑有无脑内血肿和远隔部位颅内血肿、有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压），然后再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹。正确的手术操作可明显减少术后的并发症。3脑水肿和颅内高压的防治至今为止仍然是神经外科的一个难题。防治措施包括脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。4并发症的防治并发症的防治主要包括低氧血症的纠正、肺部感染的防治、消化道出血的防治、癫痫的防治、深静脉血栓的防治。5内环境的维持正常体温或稍低体温的维持、正常电解质的维持、正常血气的维持、肝肾功能的维持、营养的支持。6良好的康复治疗康复治疗中护理工作的重要性。接触社会与增加非特异性刺激的重要性。实验证明，颅脑损伤后尽早回到生活环境有利于患者的康复。长期昏迷的治疗音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗。二、颅脑损伤手术操作的一些基本要求（一）颅脑损伤手术器械的应用1吸引管与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。2双极电凝由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此颅脑损伤的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1MM的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后23秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小多，但皮层和重要功使用双极电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。3脑压板在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。（二）手术操作的注意点1失活脑组织的清除颅脑损伤的手术目的不仅须清除颅内血肿，而且须清除已经失活的碎化脑组织。碎化脑组织的特征是组织颜色呈暗灰色，吸除时无出血，质地松脆，易于吸除。值得注意的是靠近或位于重要功能区的碎化脑组织的吸除须十分谨慎，少量的碎化脑组织可以不用处理。2关于大骨瓣减压术目前颅脑损伤的手术倾向于大骨瓣开颅，目的在于能很好地探查周围部位的脑损伤。对于有严重而广泛脑挫裂伤或术中有明显脑肿胀的患者，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝，突出骨窗的脑组织嵌顿于骨缘可造成严重的脑组织水肿和坏死，重要功能区的脑组织外突可造成永久性的功能障碍。因此决定行去骨瓣减压术后就应行大骨瓣减压。KELLY等推荐采用病变侧大额颞顶瓣开颅术，值得借鉴，但双侧血肿不宜应用。3速即纱（SURGICEL）的应用这是一种新型的止血材料，明显优于明胶海绵，值得推荐。三、原发性脑干伤的诊断原则原发性脑干伤的诊断可简单归纳成以下几点伤后持续昏迷的前提下，具备以下一个条件即可诊断（1）去脑强直；（2）双侧锥体束征阳性；（3）眼球分离；（4）双侧瞳孔散大、或双侧瞳孔针尖样缩小、或瞳孔不圆、或瞳孔多变。生命体征的不稳定在除外心肺本身的疾患和休克外常提示预后不良，尤其是呼吸节律的改变如潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气呼吸常提示脑干功能衰竭。四、关于颅脑损伤后的呼吸功能障碍呼吸功能障碍在颅脑损伤患者中十分常见，是颅脑损伤后一系列病理生理改变的重要因素之一，也是颅脑损伤最常见的死亡原因。早在1897年HORSELY等人就已证明，头部外伤的死亡原因并非心力衰竭，而是呼吸衰竭。如果呼吸能够维持，病人就有可能存活。因此有学者认为五十年代所倡导的早期识别和治疗颅脑损伤后的肺功能不足，是较实行低温和脱水疗法更为重要的发展。气管插管和辅助通气治疗在降低颅脑损伤的死亡率中起到了重要作用。颅脑损伤后的呼吸功能障碍主要表现为自发性过度通气和低氧血症，也包括通气不足和神经源性肺水肿。（一）自发性过度通气颅脑损伤后常发生自发性过度通气，在严重的颅脑损伤后尤为常见。表现为每分钟通气量增加，PACO2降低，血液PH值升高。其发生原因可能与下述原因有关（1）脑脊液（CSF）酸中毒。系脑脊液内乳酸盐浓度增加的结果，可由脑脊液内脱落红细胞的无氧酵解所至，也可是脑组织缺氧的表现。（2）中枢神经源性驱动作用。PLUM发现桥脑和中脑的损伤几乎都有明显的过度通气，而大脑半球的损伤仅有轻度和中度的过度通气。（3）低氧性驱动作用。过度通气在颅内高压的患者中十分常见，而脑受压的患者PAO2常明显下降，因而推测这种过度通气是低氧驱动的结果。因为在临床上真正的中枢神经源性过度通气伴PAO2轻度增高是很罕见的。明显的过度通气可导致呼吸性碱中毒，血液PH值升高，氧离曲线左移，释放至组织的氧减少。由于颅脑损伤常与低氧血症同时存在，过度通气所造成的这些因素常可使脑缺氧加重。另外，过度通气所致的PACO2降低可使脑血管产生收缩，过度的脑血管收缩可使脑血流量降低致临界水平，造成缺血性缺氧。因此对明显的过度通气造成严重的低碳酸血症必须采取恰当的措施进行纠正。一般自发性过度通气PACO2降至28MMHG以下应进行纠正。最简单的纠正方法是在气管套管口或口鼻外置一带有盲端的口罩，让呼出的部分二氧化碳重新吸入，以增加二氧化碳的浓度。为了增加吸入气体内氧的浓度，可将氧气通过一细管置入口罩内，这样既可以增加氧浓度，又可以增加二氧化碳的浓度。（二）低氧血症低氧血症是颅脑损伤后最常见的呼吸功能障碍，其发生的机理可归纳为（1）肺泡通气不足；（2）肺泡毛细血管血流量改变引起局部肺泡相对通气不足（VA/Q失调）；（3）弥散功能受损；（4）绝对的右左的分流（解剖分流）。低氧血症的常见原因为1中枢抑制脑干内的呼吸中枢位于延髓和桥脑，这些部位的直接损伤或头部外伤后立即升高的颅内压对呼吸中枢的抑制是颅脑损伤患者的主要死亡原因，其特点为多在循环衰竭之前发生。这种情况引起的低氧血症临床上很难见到，因为这类病人多在到达急诊室前已经死亡。此外，严重头部外伤可引起一过性呼吸停止而造成缺氧。2误吸为严重颅脑损伤患者的常见肺部并发症。头部震荡伤后吞咽反射可中断；延髓和桥脑损伤可致生理反射消失；颅内压升高时胃肠运动减弱，胃内容物可自由流至无保护反射的气管内，引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎。3肺分流肺分流的主要原因为肺顺应性下降、肺不张、肺水肿和血流分布异常。在出现肺不张的情况下，静脉血经萎陷的肺泡而不能被氧合，再与正常氧合的血液混合即可出现低氧血症。这种相当于右至左的分流如范围广泛，即便吸入高浓度的氧也不能纠正其PAO2。颅脑损伤患者除吸入血液和食物残渣碎屑引起梗阻性肺不张外，严重颅脑损伤引起的暂时性呼吸停止，可引起弥漫性微小肺不张，导致大面积的肺换气不足，引起低氧血症。这种粟粒状的微小肺不张很难用增加通气来进行纠正，成为分流持续存在的原因之一。此外，长期卧床、胸壁和腹壁的直接损伤以及脂肪栓塞均可引起肺不张。4肺水肿一般间质性肺水肿对氧的弥散功能并无大的影响，但肺高压和肺血容量过多可改变肺毛细血管的通透性，导致微出血，这种微出血是临床上肺分流持续存在的另一个原因。一旦发生神经源性肺水肿，不但可引起严重的低氧血症，而且可直接导致死亡。一旦出现低氧血症，应及时查找低氧血症的原因。如果没有呼吸道的阻塞，低氧血症多由各种原因引起的肺分流所致。一般在吸氧情况下，PAO2不能维持在70MMHG以上者，应采用呼吸机辅助呼吸。人工机械辅助呼吸是纠正低氧血症最有效的措施。呼吸机应用过程中如有明显的自主呼吸对抗，应使用肌松剂，以使有效的辅助呼吸得以实施。如果人工辅助呼吸仍不能使氧分压到达正常水平，可采用呼气终末正压呼吸（PEEP）。（三）通气功能不足引起肺通气功能不足的常见原因为（1）呼吸道阻塞；（2）伴发的胸部损伤如多发肋骨骨折和血气胸；（3）中枢性呼吸衰竭。上述各种情况均表现为潮气量的减少，血气分析表现为PACO2分压的增高和PAO2的降低，呈呼吸性酸中毒。纠正通气不足首先应明确引起通气不足的原因，呼吸道阻塞者应及时清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。多发肋骨骨折和血气胸应作相应的固定和引流，出现反常呼吸者应采用人工辅助呼吸。中枢性呼吸衰竭是呼吸机使用的绝对指征。五、关于甘露醇的临床应用20甘露醇为临床上最常用的渗透性脱水剂，它除了有确切的降低颅内压的作用外，尚可降低血球压积、降低血液粘滞度、增加脑血流量和增加脑氧携带能力。其有效剂量为051GKG体重次，静脉快速输入后约20分钟开始起作用，作用时间为46小时左右。目前主张小剂量甘露醇，每次125ML，68小时一次，1015分钟内快速静脉滴注。值得注意的是甘露醇进入血脑屏障破坏区可加重局部脑水肿，大剂量、长期使用或血浆渗透压超过320MOLL时可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等，如同时应用其他肾毒性药物或有败血症存在时更容易发生肾功能衰竭。六、关于抗癫痫药物在颅脑损伤患者中的应用癫痫是颅脑损伤的主要并发症之一，可发生于伤后不同的时期，其发生率可高达30以上。一般将发生于伤后一周内的癫痫称为早期癫痫，发生率约为410，颅脑损伤后的首次癫痫大发作约有半数以上发生于伤后一周内，其中约2/3的早期癫痫患者于24小时内发作；一周后的癫痫称为晚期癫痫，但晚期癫痫多发生于三个月后，虽然外伤性癫痫可发生于伤后数月或数年，但绝大多数始发于一年内。外伤后癫痫病人脑电图上可出现慢波、棘波、棘慢波等局限性异常，但无特征性脑电图异常，有时脑电图可以完全正常。SETIEY氏报道45的外伤后癫痫病人至少有1次正常EEG。PAILLAS发现，经药物诱发后的EEG，有10可以正常，10为广泛性异常，所以脑电图正常者尚不能除外癫痫的可能性。外伤后EEG异常有预后意义，EEG上的棘波、棘慢波、局限性慢波或阵发性慢波长期不消失，预示将发生癫痫。关于早期癫痫的预防从本质意义上讲癫痫的预防在于预防颅脑损伤后癫痫灶的形成，在颅脑损伤的治疗中，清除失活和碎化的脑组织、清除颅内或脑内的血块和积血、术中妥善保护脑皮层组织、避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用明胶海绵、必要的硬脑膜修补、防止脑组织从减压窗口疝出、及时纠正脑缺氧和颅内高压等均可在一定程度上减少脑疤痕组织的形成，对预防外伤性癫痫具有积极的意义。对于颅脑损伤患者是否需要给予预防性抗癫痫药的问题一直存在着争论。不少学者认为伤后给予抗癫痫药能有效地预防癫痫灶的形成和癫痫的发生，而一些前瞻性的临床研究却认为预防性抗癫痫药无效。但后来有人提出，预防性抗癫痫药的效果不是单单取决于是否给药，而是取决于药物在血液中的浓度，只要达到药物有效的治疗浓度，就能起到预防癫痫的作用。美国出版的严重颅脑损伤救治指南对颅脑损伤预防性抗癫痫药物能否预防晚期癫痫进行了前瞻性研究，大宗病例的临床研究表面预防性抗癫痫药物并不能预防晚期癫痫的发生。但是在颅脑损伤的急性期，癫痫的发作无疑会增加原发性脑损伤的损伤程度，已有不少实验研究证明颅脑损伤和诸如缺氧、低血压、高热均可加重原发性脑损伤，我们的临床回顾性研究也发现，长期昏迷的患者与颅脑损伤急性期的癫痫发作和高热有关，因此在颅脑损伤的急性期对某些患者采用预防性抗癫痫药物的应用有其一定的意义。在急性期对下列情况可考虑使用预防性抗癫痫药（1）伤后有明确癫痫发作者；（2大脑半球的开放性颅脑伤，尤其是运动区和运动前区有脑挫裂伤的患者；（3）以额叶为主的广泛的脑挫裂伤患者；（4）伤情较重、神经系统检查有阳性体征者；（5）脑电图检查有痫性放电者。除了临床上已有癫痫发作的患者外，一般于病情稳定后即停用预防性抗癫痫药物。癫痫的药物治疗中药物浓度的监测十分重要。药物浓度低于有效治疗剂量时说明药物剂量不够，往往是造成癫痫不能控制的原因；药物浓度在正常范围内，而临床癫痫不能控制，说明患者对该药不敏感，须更换抗癫痫药物；药物浓度超过正常范围时，极易引起药物中毒，须减少剂量。七、颅脑损伤治疗中有希望的几种方法对颅脑损伤后神经元死亡的病理病理生理和生化的研究使我们有了阻断某些病理环节的常规措施和特定的手段。尽管这些措施和手段还没有重大的突破，但这些物理的和药物的治疗已使我们看到了未来的曙光。（一）关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的抗脂质过氧化物已进行了大量的研究，其结果一直存在着争议。尽管早期的研究对此方法抱有较大的希望，认为糖皮质激素虽无排水效能，但可通过抑制细胞膜的脂质过氧化反应，增加脑损伤区的血流量，以及稳定细胞膜的离子通道、促进钙离子外移等多方面的作用而有利于继发性脑水肿的防治，因而曾被广泛应用，并认为愈早应用愈好。但后来的临床研究并没有证明皮质醇对中枢神经系统的创伤有任何治疗和保护作用，并得到了神经外科界的一致认可。自从1990年BRACKENMB在新英格兰医学杂志上发表文章，证明大剂量甲基强的松龙可改善急性脊髓损伤的治疗结果后，对糖皮质激素的作用又有了新的认识。我们采用超大剂量地塞米松在实验性创伤性脑水肿中获得了治疗作用。此后，我们从超大剂量糖皮质激素的作用机理上进行了探讨，发现超大剂量时糖皮质激素可与细胞膜的低亲和位点受体结合而发挥作用。关于超大剂量糖皮质激素的临床应用，我们尚须有大样本的临床随机双盲对照研究来证实这一长期以来的争论。（二）关于兴奋性氨基酸受体拮抗剂已经证明兴奋性氨基酸在脑缺氧和脑缺血损害的迟发性神经元坏死中起着十分重要的作用。脑缺血后的能量衰竭导致突触谷氨酸盐的积聚以及细胞对谷氨酸盐重吸收的障碍，这种细胞外高浓度的谷氨酸可刺激细胞膜的谷氨酸受体亚型NMDA受体，并与其结合，引起受体闸门钙通道的开放，导致钙内流。细胞内钙的积聚激活磷脂酶与自由基的产生，导致膜蛋白和脂质的破坏，最终导致神经元的死亡。因此，特异性的受体拮抗剂和非竞争性的离子通道阻断剂有可能提供脑保护作用。从动物实验中可见，NMDA受体拮抗剂可穿透血脑屏障，因而在颅脑损伤中最具有治疗潜力，其中研究得最多的是非竞争性NMDA受体拮抗剂MK801。已有较多的实验证明NMDA受体拮抗剂可改善实验性颅脑损伤的治疗结果和减轻脑水肿。NMDA受体拮抗剂在颅脑损伤和卒中中的临床试验已经开始，结果尚有待发表。（三）自由基清除剂在脑缺血和再灌注损伤中由于缺乏最终接收电子的氧而使线粒体电子传送链中产生自由基。其中最为重要的是超氧化自由基，它可攻击细胞膜的蛋白和多不饱和磷脂，导致功能障碍和细胞死亡。正常情况下，产生的自由基可被超氧化物歧化酶（SOD）所清除并形成过氧化氢和氧，但在脑缺血的情况下这种清除能力发生障碍。1993年MUIZELLAR及其同事用聚氧乙烯结合的SOD进行了二期临床试验，证明其临床应用是安全的，并可以改善严重颅脑损伤的治疗结果。（四）全身低温治疗这是至今为止所有治疗颅脑损伤临床试验的的措施中被认为是最有希望的治疗措施。低温的临床应用始于1944年FIELD，证明低温可明显减低氧耗。MICHENFELDER进一步阐明了低温与脑代谢率的关系以及在颅脑损伤中的保护作对用。但是最大的脑保护作用要在超深低温，即1518，脑电图出现等电位时才能达到。显然操作上的困难和其并发症的危险使其难以在临床上实施。近年来的研究多集中在轻度低温和中度低温对脑的保护作用上。在实验性脑缺血的动物模型中，缺血中和缺血后的中度低温（3033）可明显减少缺血引起的神经元死亡。一些相关的研究证明，轻度和中度低温可抑制毒性神经递质谷氨酸和苷氨酸的释放。轻度和中度低温的这种抑制毒性神经递质的作用要比降低脑代谢率的作用似乎更有说服力。CLIFTON（1993年）在一组46例严重颅脑损伤患者中进行了中度低温（3233）的二期临床试验，低温在伤后6小时内开始，并持续48小时，证明中度低温是安全的，并可改善患者的治疗结果。MARION及其同事（1993年）对40例连续收治的严重颅脑损伤患者进行了随机对照研究，中度低温采用3233，并维持24小时，虽然治疗结果与常温组无统计学上的差异，但ICP、CBF、CMRO均比常温组低，且两组并发症的发生率也无差别。SHIOZAKE（1993年）对一组33例严重颅脑损伤患者进行了随机的轻度低温（34）和正常温度的对本，患者ICP均大于20MMHG，且对常规的过度通气和巴比妥疗法无效，结果发现低温组不但ICP降低，CBF下降，而