消化内科课件原发性肝癌

第十六章原发性肝癌HepatocellularCarcinomaorPrimaryCarcinomaoftheLiver,概述定义肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤,发病率14.5846/10万。国内江苏启东和广西扶绥的发病率最高发病年龄4049岁为最多，男女之比为5:1,病因和发病机制未完全明确。与下列因素有关慢性肝脏疾病黄曲霉毒素食物及饮用水污染毒物与寄生虫遗传因素,慢性肝脏疾病病毒性肝炎肝癌患者约90%有HBV感染。HBV-DNA可整合到宿主肝细胞DNA中，改变肝细胞的基因表达。,肝硬化肝癌并有肝硬化占5090%以上HBV感染慢性乙型肝炎肝硬化肝CaHCV感染,黄曲霉毒素B1饮用水污染藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关化学致癌物亚硝酸盐、偶氮芥类、有机氯农药等,寄生虫肝吸虫病遗传因素,病理大体形态分型块状型(5cm)结节型(5cm)小肝癌(3cm)弥漫型,细胞分型肝细胞型：最常见，占90%胆管细胞型混合型,转移途径1.肝内转移：侵犯门静脉及其分支形成癌栓2.肝外转移（1）血行转移（2）淋巴转移（3）种植转移,肝区疼痛持续性胀痛或钝痛，多数患者有肝进行性肿大质硬、表面不平、有大小不等结节或巨块、边不整、有压痛、可闻血管杂音。,临床表现,黄疸晚期出现肝硬化征象肝功能减退及门脉高压的临床表现（如脾大、腹水、侧枝循环形成）,恶性肿瘤的全身表现乏力、消瘦、恶液质发热、纳差转移灶表现肺、骨、胸腔伴癌综合症如低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂及类癌综合征等。,Table2.PrevalenceofClinicalFeaturesofHepatocellularCarcinoma,并发症肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染,实验室和器械检查（一）肝癌标记物检测1.甲胎蛋白（AFP）阳性率约为70%临床意义肝癌的普查(高危人群)、诊断、判断治疗效果及复发,AFP诊断肝癌的标准AFP400g/L4WAFP由低到高AFP200g/L8W假阳性妊娠、慢肝、肝硬化、生殖腺胚胎瘤假阴性,2.其他肝癌标记物检测r-谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT）异常凝血酶原（APT）血清岩藻糖苷酶(AFU)碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）,（二）影像学检查超声显像实质性占位、1cm以上电子计算机X线体层摄影（CT）X线肝血管造影磁共振显像(MRI)（三）肝穿刺活体组织检查,诊断肝区痛、肝大或肝硬化表现+AFP、B超、CT、MRI、X线肝血管造影,肝癌临床诊断标准（一）非侵入性诊断标准1.影像学两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变2.影像学结合AFP一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP400g/L,（二）组织学诊断标准对影像学上不能确定诊断的2cm的肝内结节应通过肝穿刺以证实原发性肝癌的组织学特征。,1.肝炎活动期及肝硬化可有AFP增高，但多数滴度较低，肝脏功能检查提示肝功能异常，影像学检查未发现肝内占位性病变。必要时应动态观察AFP变化。,鉴别诊断（一）AFP阳性肝癌者的鉴别诊断,活动性肝病AFP和ALT平行，同步升高、同步下降，治疗后ALT，AFP肝癌二者呈分离现象，治疗后ALT而AFP继续,活动性肝病ALT、AFP变化曲线,2.妊娠3.生殖腺胚胎肿瘤4.其他消化道肿瘤如胃癌及胰腺等，有时恶性胰岛素瘤也可表达AFP。,鉴别诊断（二）AFP阴性肝癌者的鉴别,转移性肝癌（metastatichepaticcarcinoma)2.肝脏血管瘤（hepatichemangioma)3.肝内液性占位性病变主要有肝囊肿、肝脓疡、肝包虫等。4.其他良性占位性疾病炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。,治疗手术治疗局部治疗1.肝动脉栓塞灌注化疗(TAE)2.无水酒精注射(PEI)3.射频消融术（RF）,肝移植药物治疗患者教育,Table5.TreatmentOptionsforHepatocellularCarcinoma,预后,下述情况预后较好：1.瘤体小于5cm，能早期手术；2.癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；3.机体免疫状态良好。,谢谢!,第十七章肝性脑病HepaticEncephalopathy,广西医科大学第一临床医学院内科学教研室,定义严重肝病、门体分流、代谢紊乱、中枢神经系统障碍综合征,病因与发病机制病因各种肝硬化、重症肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、胆道感染。,常见肝性脑病的诱因,谷氨酰胺NH3+谷氨酸尿素、蛋白质NH3+CO2,肠道氨,氨,肝,（一）氨中毒,NH3+H+,NH4+,pH6,pH6,（合成尿素、谷氨酰胺）,干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能量供应不足；2.增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用；3.脑星形胶质细胞合成谷氨酸增加导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀；4.氨还可直接干扰神经的电活动。,氨对中枢神经系统的毒性作用,（二）神经递质的变化假性神经递质正常的神经递质多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等,酪氨酸酪胺羟酪胺苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺(假性递质)假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷,2.-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质GABA/BZ复合体氯离子内流神经传导被抑制3.色氨酸色氨酸脑5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸抑制大脑功能（三）锰离子,病理,急性HE患者脑部无明显解剖异常，主要是继发性脑水肿,临床表现原发病的表现+中枢神经系统表现,分期意识障碍程度扑击样震颤脑电图0期轻微肝性脑病，无症状-正常潜伏期心理智能测试轻微异常1期轻度性格改变和行为正常前驱期异常，欣快感，淡漠2期嗜睡、意识错乱，睡眠障碍+异常昏迷前期定向力、计算力下降、神经体征（+）3期昏睡、精神错乱+异常昏睡期神经体征（+）4期意识完全丧失，不能引出明显异常昏迷期深昏迷，反射消失,轻微肝性脑病无有关症状和体征心理智能测验反应迟钝,实验室和器械检查血氨：升高氨基酸：诱发电位脑电图临界视觉闪烁频率心理智能测验影像学检查,诊断严重肝病+诱因+神经精神症状需排除其他疾病,鉴别诊断脑血管意外年龄大、高血压、偏瘫脑部感染中毒,糖尿病昏迷三多一少、血糖尿糖酮体（+）低血糖尿毒症肾病史、水肿、贫血、高血压、尿改变、肾功,治疗一、消除诱因1.慎用镇静药及损害肝功能药物2.止血、清除肠道积血3.纠正水电解质酸碱平衡紊乱4.预防和控制感染5.其他治疗,二、营养支持治疗1.急性期禁食2.神清后蛋白质从小剂量开始3.应用植物蛋白,三、减少肠道氨的生成和吸收1.限制蛋白质饮食2.清洁肠道3.乳果糖、乳梨醇4.抑制肠道细菌生长5.益生菌制剂,四、促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）2.鸟氨酸-酮戊二酸3.谷氨酸4.精氨酸五、调节神经递质1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼2.减