第五章肿瘤 病理学

Tumor/Neoplasm,肿瘤,第五章,额部、背部脂肪瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,皮肤鳞癌,对肿瘤的大致印象,肿块大小生长速度对机体影响,-多余,-不一,-慢、快,-压迫、破坏、转移、死亡,腺瘤,例1,例2,鳞状细胞癌,对肿瘤的大致印象,良性肿瘤恶性肿瘤（一般通称为癌症）肿瘤良恶性判断决定临床治疗方案肿瘤良恶性诊断多由病理医生完成,恶性肿瘤的流行病学,2006年我国30个城市和78个农村县死亡原因统计,发病：220万/年死亡：160万/年,我国恶性肿瘤发病率和死亡率（2006年统计）,我国恶性肿瘤死亡率排位（前10位）,肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌,中国男女恶性肿瘤死亡率最高者肺癌,对肿瘤的初步认识,常见危害大投入多进展慢,目录,肿瘤概念肿瘤的特征良性肿瘤与恶性肿瘤区别肿瘤命名和分类,肿瘤的分级和分期癌前病变、非典型增生及原位癌常见肿瘤举例肿瘤病因和发病机制,局部组织的细胞,一、肿瘤概念,致瘤因素,基因水平上生长调控失常,克隆性异常增生,形成新生物,肿瘤的特征,克隆性增生，形成新生物，常表现为局部肿块自主性生长基因变异,肿瘤性增生多为单克隆性增生肿瘤中所有瘤细胞均是一个突变细胞的后代,正常细胞,基因变异,转化为肿瘤细胞,肉眼：表现为局部肿块,镜下：单一成熟脂肪细胞所构成(单克隆性）,自主性生长与机体不协调地相对无限制性生长致瘤因素停止后，仍继续生长（与非肿瘤性增生有本质性的不同）,肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别,1.增生特性2.细胞分化3.生长特性4.对机体的影响,遗传密码改变无有代谢,功能,形态正常异常分化成熟能力有缺乏原因消除后生长停止继续与整体协调性协调不对机体的影响修复大,非肿瘤性增生肿瘤性增生,第五章肿瘤病理学,22,第二节肿瘤的特征,一、肿瘤的大体形态和组织结构二、肿瘤的分化和异型性三、肿瘤的生长和扩散四、肿瘤的复发五、肿瘤对机体的影响,一、肿瘤的一般形态与结构,肿瘤的大体形态肿瘤的组织结构,形状：多种多样乳头状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状,1、肿瘤的大体形态,子宫,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状蟹足状或树根状,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状蟹足状或树根状溃疡,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样大小：不一与肿瘤性质生长时间生长速度发生部位,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样大小：不一数目：多数肿瘤为单个少数肿瘤可多个,1、肿瘤的大体形态,多发性子宫平滑肌瘤,家族性腺瘤性息肉病,形状：多种多样大小：不一数目：多为单个，也可多个颜色：与所起源组织的颜色相似,1、肿瘤的大体形态,颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色，多数为上皮组织起源,1、肿瘤的大体形态,颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色如血管瘤,1、肿瘤的大体形态,颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色黄色如脂肪瘤,1、肿瘤的大体形态,颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色黄色黑色如黑色素瘤,1、肿瘤的大体形态,形状：多种多样大小：不一数目：多为单个，也可多个颜色：与所起源组织的颜色相似硬度：与肿瘤种类：骨瘤纤维瘤脂肪瘤肿瘤实质与间质的比例与肿瘤有无变性坏死,1、肿瘤的大体形态,肿瘤的实质肿瘤的间质,2.肿瘤的组织结构,肿瘤的实质肿瘤细胞的总称肿瘤的间质由脉管（淋巴管、血管）和纤维结缔组织等构成,2、肿瘤的组织结构,肿瘤实质肿瘤间质,肿瘤实质肿瘤间质,乳腺癌,间质,实质,肿瘤实质肿瘤细胞总称肿瘤间质结缔组织,血管,淋巴管,意义肿瘤的主要成分和特异性成分决定肿瘤的生物学特性和特殊性观察实质细胞形态来识别肿瘤的来源，进行分类、命名和组织学诊断,肿瘤的实质,不具特异性营养、支持作用限制作用（肌成纤维细胞）免疫作用瘤细胞可经血管、淋巴管发生转移,肿瘤的间质,肿瘤概念肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别肿瘤实质与肿瘤间质,小结,二、肿瘤特性,肿瘤的一般形态与结构肿瘤的异型性,（二）肿瘤的异型性,肿瘤异型性、分化的概念和意义肿瘤异型性的表现,1、肿瘤异型性、分化的概念和意义,肿瘤异型性（atypia）肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异,鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断采取局部摘除,鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断拟切除口底、下颌骨及牙齿,不同的手术方案？判断依据？,正常鳞状上皮,皮肤乳头状瘤,口底鳞状细胞癌,1、肿瘤异型性、分化的概念和意义,肿瘤异型性（atypia）肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异肿瘤分化肿瘤细胞在形态学上与其来源的正常细胞相似程度,异型性：差异性；分化：相似性,1、肿瘤异型性、分化的概念和意义,异型性、分化程度与恶性程度的关系异型性小分化程度高恶性度低异型性大分化程度低恶性度高异型性与分化程度是一对相反的概念异型性的意义确定肿瘤良、恶性的主要的组织学依据,2、肿瘤异型性的表现,肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性,（1）肿瘤组织结构的异型性,主要指肿瘤细胞丧失了正常的排列规则或极性以及与间质的关系紊乱等,2、肿瘤异型性的表现,肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性,（2）肿瘤细胞的异型性,肿瘤细胞的多形性核的多形性胞浆的改变,（2）肿瘤细胞的异型性,肿瘤细胞的多形性：大小、形状不一,（2）肿瘤细胞的异型性,核多形性大小不一，形状不一核浆比，112核染色质粗颗粒状，不均匀核膜增厚核仁肥大，可多个核分裂像多，病理性多核、巨核或奇形核,核多形性：大小不一，形状不一,核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，112；核染色质粗颗粒状，不均匀。,染色质,染色质,核膜,核仁,核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，112；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。,核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，112；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。,核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，112；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个;核分裂像多，病理性。,单核瘤巨细胞,多核瘤巨细胞,双核瘤巨细胞,核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，112；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个;核分裂像多，病理性；双核、多核、巨核或奇形核。,核分裂像,细胞丝状体以中心体为核心，将染色质聚集形成的染色体一分为二，将细胞一分为二，完成细胞分裂周期,分裂中期赤道板,分裂后期染色体对称分裂成单染色体,分裂末期,静息期,染色质缠绕中心体,前期前中期染色质染色体；纺锤体,生理性核分裂象：对称性二极病理性分裂象：多见于恶性肿瘤不对称性二极三极或多极流产型、顿挫型,核分裂像,核分裂像,正常核分裂像,对称二极,对称二极,病理性核分裂像具诊断意义,三极,四极,多极,病理性核分裂像具诊断意义,不对称二极,顿挫性,顿挫性,顿挫性,三极,多极,细胞形态正常胞核形状正常核浆比146染色质细,均匀核膜正常核仁1个核分裂像少,正常多核/巨核无胞质嗜酸,多形性多形性1/12粗,不均厚肥大,多个多,病理性有嗜碱、特异产物,正常肿瘤,（2）肿瘤细胞的异型性,三、肿瘤的生长与扩散,肿瘤的生长肿瘤的生长方式肿瘤的扩散,肿瘤的生长速度,生长分数(GF)瘤细胞的生成与丢失肿瘤血管形成肿瘤的演进与异质化,主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度,良性分化高慢；恶性分化低快,肿瘤的生长分数（GF）,肿瘤中增殖细胞所占肿瘤细胞总数的比例,增殖细胞,增殖细胞静止细胞,100%,意义生长分数越大，生长越迅速恶性肿瘤GF良性肿瘤高生长分数的肿瘤对化疗敏感,瘤细胞的生成与丢失,肿瘤生长=生成-丢失丢失：凋亡、坏死,肿瘤血管形成-恶性肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,促进血管形成,肿瘤细胞,抑制血管形成,FGF、VEGF,抗血管生成因子,动态平衡,肿瘤的演进与异质化,肿瘤的演进肿瘤的异质化,恶性肿瘤侵袭性,侵袭能力生长速度对激素反应耐药、放疗,生长过程,单克隆瘤细胞,生长过程,差异不同,亚克隆,肿瘤治疗“三早原则”的必要性？,1、膨胀性生长2、浸润性生长3、外生性生长,肿瘤的生长方式,瘤体在组织内渐大，推挤周围正常组织；呈结节或分叶状；界清，常有完整包膜临床生长缓慢触诊可活动机体影响：挤压和阻塞（不侵犯）易切除，不易复发,1、膨胀性生长：多见于良性,2、浸润性生长：多见于恶性,恶性肿瘤的标志之一,概念瘤细胞分裂增生侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根长入泥土浸润并破坏周围组织,浸润性生长,肺癌,乳腺癌,浸润性生长,2、浸润性生长：多见于恶性,特点肉眼：肿块呈结节、蟹足或树根状，破坏周围组织，分界不清，无包膜。临床：体表触诊，肿块固定；不易切除，易复发。,该特点对临床有何指导意义？,发生部位：体表、体腔、管道器官表面生长方向：向表面生长肿物形态：乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状,3、外生性生长：良、恶性均可,皮肤乳头状瘤（良性）,皮肤鳞状细胞癌（恶性）,结肠腺瘤（良性）,结肠腺癌（恶性）,蕈伞型胃癌,3、外生性生长：良、恶性均可,良性肿瘤：外生性（仅向表面生长）恶性肿瘤：外生性浸润性,1、膨胀性生长：多为良性肿瘤2、浸润性生长：多为恶性肿瘤3、外生性生长：良性肿瘤：外生性生长恶性肿瘤：外生性浸润性生长,肿瘤的生长方式小结,肿瘤的生长方式,肿瘤的生长方式,肿瘤的生长方式,部分子宫,肿瘤的扩散,直接蔓延转移,侵袭和转移是恶性肿瘤最重要的生物学特性,1、直接蔓延,定义恶性肿瘤连续不断地侵入、破坏邻近正常器官或组织并继续生长,1、直接蔓延,适用范围：具有浸润性生长的恶性肿瘤判断标准：瘤组织从原发部位所在的器官/组织邻近正常器官或组织瘤组织是通过连续不断地侵入并继续生长(非间断性,也不是通过转移性),宫颈癌,膀胱,直肠,邻近器官,？,连续,连续,正常乳腺结构示意图,乳腺癌直接蔓延至胸大肌,均为肺癌图片，何者有直接蔓延？,胃癌（原发部位）,卵巢表面多发性瘤结节,例1,肾癌（原发部位）,腹主动脉旁淋巴结肿大,例2,例3,子宫绒癌（原发部位）,肝多发性出血性结节,共同点原发部位和远隔器官远隔器官病灶的镜下特点均与相应的原发部位的肿瘤相似不同点肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，途径不一致。问题肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，该现象如何命名？,2、转移Metastasis,定义肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程,转移是恶性肿瘤最本质的表现浸润是转移的基础,胃癌（原发瘤）,卵巢Krukenberg瘤（继发瘤/转移瘤）,子宫绒癌（原发瘤）,肝转移性绒癌（继发瘤/转移瘤）,()转移途径淋巴道转移血道转移种植性转移,重点,淋巴道转移癌多见,一般规律:多顺流少逆流转移途径:癌细胞淋巴管淋巴结边缘窦淋巴结内转移癌经输出淋巴管下一站淋巴结内转移癌-胸导管血流血道转移,淋巴道转移癌多见,肉眼特点:淋巴结肿大粘连固定灰白,思考题,男，50岁。发现左锁骨上淋巴结肿大1月余体检：左锁骨上淋巴结固定，界不清。活检：淋巴结转移性腺癌,根据转移瘤与原发瘤为相同类型的理论知识，医生应该重点检查哪些脏器寻找原发瘤？,血道转移,肉瘤多见癌晚期常见转移的常见部位：肺和肝,血道转移四阶段,局部浸润血行播散瘤栓栓塞停留、侵出血管在器官组织内停留并继续生长形成转移瘤,血道转移四阶段缺一不可,血道转移,转移瘤肉眼特点多发、散在、界清、位于器官表面癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷,肺转移性肝癌,肺癌（原发瘤）,肺转移性肝癌（转移瘤）,肝转移性癌（转移瘤）,肝癌（原发瘤）,癌脐,浸润至器官表面,瘤细胞脱落种植于体腔内器官表面,转移瘤,体腔内器官的肿瘤,种植性转移,胃癌细胞种植在肝肠、子宫卵巢表面,重点概念：异型性、转移肿瘤的生长方式和扩散肿瘤转移的命名,小结,转移直接蔓延,局部浸润播散、停留实质转移、间质不转移在远隔处继续生长形成转移瘤,局部浸润连续不断生长在邻近器官/组织继续生长,四、肿瘤对机体的影响,良性肿瘤分化成熟、生长缓慢，无浸润和转移，对机体影响小恶性肿瘤分化不成熟、生长快，有浸润和转移，对机体影响大,1、良性肿瘤对机体的影响,局部压迫和阻塞主要影响程度与部位有关继发改变少出血、感染激素增多症状,影响程度与肿瘤所在的部位、大小有关,脑膜瘤，体积小，死前无相应的脑部症状,患者，56岁，视力消失仅余眼前光感。伴随13年头痛病史。CT示：鞍区巨大脑膜瘤,术中,术后,恶性肿瘤对机体的影响,局部压迫和阻塞继发性改变多见坏死、出血、疼痛、器官穿孔感染、发热恶病质异位内分泌综合征和副肿瘤综合征,宫颈癌临床表现：不规则阴道流血或接触性出血白带增多，伴特殊腥臭味,恶病质：恶性肿瘤晚期患者严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态,第三节、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别1.分化程度、2.核分裂像、3.生长速度4.生长方式5.继发改变6.转移7.复发8.对机体的影响（分核生生、继转复体）,好，小慢膨胀,外生性不少少压迫阻塞,分化,异型性生长速度生长方式转移继发改变复发对机体影响,良性肿瘤恶性肿瘤,低大快浸润有有易大,概念：组织形态和生物学行为介于良、恶性肿瘤之间的肿瘤常见疾病卵巢交界性肿瘤（浆液性、粘液性）临床意义易复发恶变；加强随访,交界性肿瘤,恶变,定义：某些良性肿瘤可转变为恶性肿瘤举例结肠息肉状腺瘤（家族性）外耳道、阴茎、膀胱乳头状瘤涎腺多形性腺瘤卵巢囊腺瘤意义：对有癌变潜能的良性肿瘤应早治疗,第五章肿瘤病理学,145,第四节肿瘤的命名和分类,肿瘤的命名,良性肿瘤的命名恶性肿瘤的命名肿瘤的特殊命名,良性肿瘤的命名,一般原则组织起源“瘤”如腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等结合肿瘤的形态特点如乳头状瘤等,恶性肿瘤的命名,癌（carcinoma）:上皮组织来源的恶性肿瘤组织起源“癌”鳞状细胞癌、腺癌肉瘤（sarcoma）:间叶组织来源的恶性肿瘤组织起源“肉瘤”纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤,癌肉瘤（carcinosarcoma）“癌”“肉瘤”癌症（cancer）-泛指所有恶性肿瘤,肿瘤的特殊命名,母细胞瘤-来源于幼稚组织恶性：视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤肾母细胞良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤在肿瘤名称前冠以“恶性”恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤,肿瘤的特殊命名,以人名或“病”命名的恶性肿瘤霍奇金淋巴瘤、尤文氏肉瘤、白血病以“瘤”字结尾的恶性肿瘤淋巴瘤、黑色素瘤、精原细胞瘤,第五章肿瘤病理学,152,二、肿瘤的分类,良性肿瘤、恶性肿瘤组织起源1.上皮组织2.间叶组织3.淋巴造血组织4.神经组织5.其他组织,第五章肿瘤病理学,153,第五章肿瘤病理学,154,3、肿瘤分级（grading）,分化程度异型性核分裂像,恶性肿瘤分级常采用三级分级法（）,低度级中度级高度级,分级依据,分级级别,七、常见肿瘤举例,上皮组织肿瘤,良性乳头状瘤腺瘤恶性鳞癌腺癌,发生在被覆上皮如鳞状上皮、移行上皮和腺上皮等的良性肿瘤外生性生长，呈乳头状,1、乳头状瘤,镜下：表面增生的被覆上皮内为血管纤维结缔轴心,来源于腺体、导管或分泌上皮的良性肿瘤不同部位，肉眼形态不一致肠道粘膜：息肉状甲状腺、乳腺、涎腺等器官：结节状，常有完整包膜卵巢：囊状，切面有囊腔,2、腺瘤,分类（形态特点或组成成分）囊腺瘤（形态）卵巢息肉状腺瘤（形态）肠纤维腺瘤（成分）乳腺多形腺瘤（成分）涎腺,2、腺瘤,卵巢浆液性囊腺瘤,切面单房，囊内壁有大量乳头,外观囊性肿物，表面光滑,浆液性囊腺瘤：单层矮柱状上皮,肉眼：呈息肉状，有蒂与黏膜相连镜下：增生的腺上皮排列成腺样结构突向腔面,乳腺纤维腺瘤：肿瘤实质为增生的导管上皮和纤维组织,来自鳞状上皮的恶性肿瘤部位皮肤及鳞状上皮被覆粘膜的部位皮肤、唇、喉、宫颈、食管有鳞状上皮化生的其他非鳞状上皮覆盖的部位支气管、胆囊、肾盂等,3、鳞状细胞癌（鳞癌),肉眼：菜花状等，常有继发改变生长方式：外生浸润,镜下癌巢细胞间桥角化珠,3、鳞状细胞癌（鳞癌),高分化鳞癌：癌巢、角化珠,癌巢：癌细胞呈巢状分布；实间质界清角化珠：癌巢中央出现层状的角化物细胞间桥：,3、鳞状细胞癌（鳞癌),角化珠,角化珠,分级高分化：癌巢、细胞间桥和角化珠明显中分化：介于高、低分化之间低分化：细胞间桥和角化珠不明显,3、鳞状细胞癌（鳞癌),来自腺体、导管或分泌上皮的恶性肿瘤部位:胃肠、胆囊、子宫体等。,4、腺癌,肉眼:菜花状、结节状坏死或溃疡,镜下大小和形状不一、排列不规则的腺样结构癌细胞异型性明显，多层排列,分类（形态结构和分化程度）管状或乳头状腺癌高分化实性癌低分化粘液癌：粘液腺癌粘液湖印戒细胞癌粘液湖，印戒细胞,4、腺癌,间叶组织肿瘤,良性脂肪瘤恶性脂肪肉瘤,来源于脂肪组织的良性肿瘤多见于躯干、四肢的皮下,1、脂肪瘤,膨胀性生长呈分叶状、结节状等，有完整包膜。切面质软，淡黄，有油腻感,镜下成熟的脂肪细胞；周围见纤维包膜,1、脂肪瘤,来源于脂肪组织的恶性肿瘤多见于大腿和腹膜后等深部软组织,2、脂肪肉瘤,呈结节状，有假包膜。切面部分黏液胶冻状，部分为黄白色，两者间有纤维组织分层,黏液型脂肪肉瘤（高分化）,2、脂肪肉瘤（以黏液型为例）,原始间叶细胞至各阶段分化的脂肪母细胞如空泡状、印戒状、短梭形等丰富分支状毛细血管网（“鸡爪”样血管）粘液样基质,“鸡爪”样血管,各阶段分化的脂肪母细胞，黏液样基质,各阶段分化的脂肪母细胞,八癌与肉瘤的区别,组织来源上皮组织间叶组织发病率常见较少见年龄40岁青少年大体质硬,灰白,质软,灰红,湿润,干燥鱼肉状镜下癌巢实质弥漫实质与间质界清实质与间质界不清网状纤维多无多有转移淋巴道血道,癌肉瘤,九、癌前病变、非典型增生及原位癌,（一）癌前病变,某些具有癌变的潜在可能性的良性病变,掌握要点良性病变癌变的可能性，但不一定发生癌变,（一）癌前病变,1粘膜白斑伴上皮非典型增生2子宫颈糜烂伴上皮非典型增生3乳腺增生性纤维囊性变伴导管上皮非典型增生4慢性萎缩性胃炎及胃溃疡伴肠化及非典型增生5皮肤慢性溃疡伴上皮非典型增生6慢性溃疡性结肠炎7结肠、直肠息肉状腺瘤8肝硬化,癌变率为3%5%,口腔黏膜白斑,胃溃疡,癌变率1%,结肠、直肠息肉状腺瘤癌变率高，并易早期癌变,概念：增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌分级：级（轻度）、级（中度）和级（重度）意义：病因消除后轻和中度可恢复正常，重度难以逆转，癌变率高,（二）非典型增生,正常轻度中度重度1/31/32/