温州医科大学《儿科学》小儿液体疗法

1,小儿液体疗法InfantileFluidTherapy,温州医科大学附属育英儿童医院消化科徐彰,1,2,水是生命之源体液-容量、渗透压、酸碱度及各种溶质的浓度,1,3,一、小儿体液平衡的特点二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液四、液体疗法,1,4,（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,1,5,体液量随着年龄增长而减少间质液量减少血浆、细胞内液量相对比较稳定,（一）体液的总量和分布,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,1,6,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,1,7,（三）水代谢的特点,水的需要量大水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟,一、小儿体液平衡的特点,生长发育快细胞组织增长新陈代谢旺盛摄入量相对多体表面积大呼吸频率快活动量大,不显性失水增多交换率高缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善肾小管重吸收功能未完善肾脏排酸、排钠、产氨能力差,一、小儿体液平衡的特点,1,8,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水的交换：细胞膜毛细血管壁细胞内外（跨膜）渗透压（晶体）血管内外胶体渗透压+流体静压Na+保持细胞外液容量的主要溶质K+保持细胞内液容量的主要溶质血浆蛋白是维持血浆容量的主要溶质,1,9,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节体内水和电解质出入平衡的调节出:皮肤、呼吸水分汗、尿、粪水、电解质入：饮食；代谢食物或机体糖、蛋白质、脂肪产生的水肾是调节体液平衡的重要器官,1,10,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节体液渗透压平衡的调节渴感:下视丘渴觉中枢渗透压改变12%，容量减少10%ADH及肾的调节ADH视丘的视上核合成渗透压改变12%，容量减少8%,1,11,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节体液容量及Na+平衡的调节细胞内液容量的调节体液渗透压细胞外液容量改变钠及阴离子含量肾是调节Na+及细胞外液容量平衡的主要器官控制肾Na+排出的内分泌有二肾素-血管紧张素-醛固酮系统心钠素,1,12,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,Dehydration,Degreeofdehydration,Typesofdehydration,1,13,轻度脱水（失水量占体重3-5）尿量正常或稍减少口渴喜饮无心率增快无脉搏可触及血压正常呼吸正常神志精神神志清，精神稍差，皮肤灌注正常，四肢温皮肤弹性正常前囟眼窝正常或稍凹陷眼泪有黏膜湿润或稍干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,14,中度脱水（失水量占体重5-10）尿量少尿口渴喜饮有心率增快有脉搏可触及（减弱）血压直立性低血压呼吸深，也可快神志精神精神萎靡或烦躁不安皮肤灌注正常，稍干燥，四肢稍凉皮肤弹性较差前囟眼窝明显凹陷眼泪少黏膜干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,15,重度脱水（失水量占体重10以上）尿量严重少尿或无尿口渴喜饮非常明显心率增快有脉搏明显减弱血压低血压呼吸深和快神志精极度萎靡，淡漠，昏睡甚至昏迷皮肤灌注减少，出现花纹，四肢厥冷皮肤弹性极差（2秒）前囟眼窝深凹陷眼泪无黏膜非常干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,16,1,17,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,18,等渗性脱水(失钠=失水）低渗性脱水(失钠失水）高渗性脱水(失钠6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙0.51ml/kg有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml静脉滴注。5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。排钾利尿剂。透析疗法。,高钾血症,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,26,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45PH=-LogH+=6.1LogHCO3-/H2CO3=7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,27,呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒：代谢性酸中毒：代谢性碱中毒：,混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少而使血浆中H2CO3的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使CO排出过多而使血浆中H2CO3的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,Respiratoryacidosis,Respiratoryalkalosis,Metabolicacidosis,Metabolicalkalosis,1,28,代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，HCO3-/H2CO3不能维持20/1，pH低于或高于正常范围,血气分析正常指标pHHCO3PaCO2BECO2CP7.357.4522273545318-27mmol/LmmHgmmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,29,代碱预计代偿公式PaCO2=0.9HCO318.45实测PaCO2在上述范围内代碱大于上限代碱呼酸小于下限代碱呼碱,代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO382实测PaCO2在上述范围内代酸大于上限代酸呼酸小于下限代酸呼碱,急性呼酸HCO3-30mmol/L急性呼酸代碱HCO3-22mmol/L急性呼酸代酸,慢性呼酸预计代偿公式HCO3=0.35PaCO2105.58实测HCO3在上述范围内慢性呼酸大于上限慢性呼酸代碱小于下限慢性呼酸代酸或未代偿性呼酸,急性呼碱预计代偿公式HCO3=0.2PaCO2162.5慢性呼碱预计代偿公式HCO3=0.5PaCO242.5实测HCO3-在上述范围内急性呼碱小于下限急性呼碱代酸大于上限急性呼碱代碱或未代偿性呼碱,混合性酸碱紊乱的判断,1,30,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失酸性物质摄入过多静脉输入过多不含HCO3-的含钠液高AG型代谢性酸中毒（获得性）产酸过多排酸障碍摄入酸过多,AG=Na+（ClHCO3）正常124mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,分度轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-9mmol/L,血气分析结果：pH：正常或下降HCO3：下降PaCO2：下降BE：升高CO2CP下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,31,轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和室颤可促发心律失常酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,1,32,代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO382实测PaCO2在上述范围内代酸大于上限代酸呼酸小于下限代酸呼碱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,33,病因治疗纠正酸中毒所需5碳酸氢钠毫升数(22-患者HCO3-mmol/L)1.0体重(kg)|BE|/2体重（kg）,治疗,5%510kg=1.4%xx=178mlGS=178-50=128ml,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,所需5碳酸氢钠毫升数18/210（kg）=90ml,1,34,判断酸碱平衡的步骤,是酸中毒还是碱中毒原发病因是代谢性还是呼吸性若是代谢性酸中毒，其AG正常否代偿是否完全,1,35,病例1患儿，10月，腹泻、发热1天血气分析：PH7.294PaCO228mmHgHCO3-13.3mmol/lBE-10.7电解质Na+149mmol/lCl-121mmol/l代谢性酸中毒AG=149-121-13.3=14.7PaCO2=1.5HCO382=25.9529.75,1,36,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。,生理盐水（0.9氯化钠溶液）等张液，含Na和Cl各154mmolL。10氯化钠：高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症,碱性溶液碳酸氢钠高张液5等张液浓度1.4乳酸钠高张液11.2等张液浓度1.87,混合液,三、液体疗法常用溶液,电解质溶液,10氯化钾,1,37,如何用10%氯化钠配成500ml0.9%氯化钠？,需要10%氯化钠的量：5000.9=10XX=45ml,需增加蒸馏水量：500-45=455(ml),三、液体疗法常用溶液,1,38,常用混合液的组成和配制,溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,简易配制计算方法,配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl:15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl:26500ml=167ml1.4%NaHCO3:16500ml=83ml,溶液内容(份)糖:盐:碱1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10xx=9ml5或10GS:500-9=491ml500ml3:2:1液500ml10NaCl:2/65000.9=10xx=15ml5%NaHCO3:1/65001.4=5yy=24ml5或10GS:500-15-24=461ml500ml,三、液体疗法常用的溶液,三、液体疗法常用溶液,1,39,常用混合液的组成和配制,溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,溶液内容(份)简易配制（ml）糖:盐:碱510%GS10%NaCl5%NaHCO3,:50022(11.2%乳酸钠):50015:50011:5009:5003047（28）:5002031（18.5）:5001524（14）:5001016（9）:5007.512（7）,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,三、液体疗法常用的溶液,三、液体疗法常用溶液,1,40,Na+葡萄糖载体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,三、液体疗法常用溶液,口服补液盐（ORS）机制,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制,1,41,WHO/联合国儿童基金会推荐ORS方案,三、液体疗法常用溶液,1,42,四、液体疗法,四、液体疗法Fluidtherapy,1,43,口服补液ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水。轻度脱水50ml/kg、中度脱水100ml/kg，在4小时内将累积损失量补足；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用ORS。在用于补充继续损失量时，ORS需可也适当稀释。静脉输液补液适用于中度以上脱水,四、液体疗法,四、液体疗法Fluidtherapy,1,44,首先要明确脱水的程度、性质然后分三步累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定定量定性定时然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划。,四、液体疗法,静脉输液补液,1,45,补充累计损失量,定量（输液量）定性（输液种类）定时（输液速度）,根据脱水程度：轻度脱水50ml/kg中度脱水50-100ml/kg重度脱水100-120ml/kg学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质：低渗性脱水2/3张含钠液等渗性脱水1/2张含钠液高渗性脱水1/3-1/5张含钠液若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度原则上先快后慢重度脱水快速输入等张含钠液高渗脱水输注速度应缓慢总量应在8-12小时输毕,见尿补钾严重酸中毒需补碱性溶液,四、液体疗法,1,46,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg1/3-1/2张含钠液均匀输入可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能70-90ml/kg尽量口服或1/4