常见考题-关于瞳孔反射路

A原发性脑干损伤，损伤位于中脑B原发性脑干损伤，损伤位于桥脑C原发性动眼神经损伤D原发性视神经损伤E幕上血肿致脑疝形成415患者伤后由烦躁进入昏迷，并出现后一侧瞳孔散大，光反射消失，多见于E幕上血肿致脑疝形成416患者伤后一侧瞳孔立即散大，直接、间接光反射均消失，多见于C原发性动眼神经损伤417患者伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴意识障碍，多见于A原发性脑干损伤，损伤位于中脑418患者伤后瞳孔极度缩小，伴意识障碍，多见于B原发性脑干损伤，损伤位于桥脑419患者伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在，多见于D原发性视神经损伤正确答案ECABD解题思路1幕上血肿致脑疝形成，瞳孔散大为进行性，并伴有进行性意识障碍。2患者伤后动眼神经损伤则出现一侧瞳孔立即散大，直接，间接光反射均消失。3中脑损伤时，意识障碍表现较为突出，伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小交替变化。4桥脑损伤时除有持久的意识障碍外，双瞳孔常极度缩小。5损伤一侧视神经后，瞳孔对光反射的传入中断，因此，该侧的直、间接光反射均消失，同时伴视力障碍。问题患者一侧瞳孔散大，直接及间接反射均消失，病变在A对侧视神经B同侧视神经C对侧动眼神经D同侧动眼神经E同侧视神经及动眼神经B为什么不对现在直接和间接都不行，视神经不是瞳孔反射传入通路中的吗如果是动眼神经，那么间接反射应该存在的呀答案及解析本题选D。瞳孔光反射的传导路径光线视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区两侧顶盖前区两侧EW核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。视神经损害后可以出现题干中所述的表现。但不仅是这些表现，还会有视力和视野受损。动眼神经损害后，患侧的直接反射消失。同时健侧进行直接反射检查所产生的反射到达患侧的动眼神经时不能引起间接反射出现。光反射经路分传入和传出经路。（1）传入经路光照一眼后，除引起视觉冲动外，也同时引起光反射传入纤维的冲动。开始光反射纤维和视觉纤维伴行入颅，经视交叉时一部分纤维交叉到对侧视束，另一部分纤维不交叉进入同侧视束。当接近外侧膝状体时，光反射传入纤维离开视束，经四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区，终止于顶盖前核。在核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧缩瞳核（EOLINGERWESTPHAL核，简称EW核）相联系；另一部份纤维经后联合交叉到对侧，与对侧的缩瞳核联系。传出经路光反射的传出纤维由两侧的EW核发出，随同动眼神经入眶，终止于睫状神经节。在节内交换神经元后，发出节后纤维，经睫状短神经进入眼球，止于瞳孔括约肌，引起两眼同时缩瞳。间接光反射得以完成，是由于传入纤维在后联合处有纤维互相交叉，使每侧的EW核包含有两眼传入的冲动之故。WEBER综合征一侧中脑大脑脚脚底损害可出现大脑脚综合征（WEBERSYNDROME），损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经交叉瘫，是指中脑腹侧部，即大脑脚内侧出现病灶，损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，而出现的动眼神经麻痹与偏瘫同时存在的一种特殊症候群。中脑腹侧部综合征的病变位于大脑脚脚底，损害锥体束与动眼神经，因此发生同侧动眼神经麻痹眼睑下垂，眼球外展位，眼球向上、内收及向下运动麻痹，瞳孔散大，对光反射消失对侧偏瘫对侧中枢性面瘫、舌肌麻痹及上下肢瘫痪。这是中脑病变最常见的一种综合征，见于中脑大脑脚脚底部位局灶性病变，如肿瘤、炎症及外伤等。也可见于小脑幕占位性病变所引起的小脑幕疝的早期，特别是颞叶肿瘤或血肿引起的钩回疝；另外一种原因是颅底动脉瘤，因为动眼神经在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿过，并与后交通动脉平行向前，因此在这组动脉上发生的动脉瘤常可引起动眼神经麻痹；动脉瘤偶也可压迫大脑脚而产生对侧偏瘫，而导致中脑腹侧部综合征。临床表现1动眼神经根损伤除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2皮质脊髓束受损对侧上下肢瘫痪。3皮质核束损伤对侧面神经和舌下神经核上瘫。中枢性（核上性）面神经麻痹病损位于面神经核以上至大脑皮质中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时，称为中枢性或核上性面神经麻痹。因病变在面神经核以上的上位神经元，故又称为面神经核上瘫。周围性（核性或核下性）面神经麻痹面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫称为周围性面神经麻痹。病变可位于脑桥下部（如出血、肿瘤等）、中耳或腮腺等部位。脑桥背侧部综合征通常因小脑下前动脉或小脑上动脉的背外侧支阻塞，引起一侧脑桥尾侧或颅侧部的被盖梗死所致主要损伤结构及临床表现展神经核受损同侧眼外直肌麻痹，双眼患侧凝视麻痹面神经核受损同侧面肌麻痹前庭神经核受损眩晕，眼球震颤三叉神经脊束受损同侧头面部痛温觉障碍脊髓丘脑束受损对侧上下肢及躯干痛温觉障碍内侧丘系受损对侧上下肢及躯干意识性本体觉和精细触觉障碍交感神经下行通路受损下丘脑至下颈段脊髓中间带外侧核的交感神经下行通路受损同侧HORNER综合征小脑下脚和脊髓小脑前束受损同侧上下肢共济失调原发性脑淋巴瘤脑原发淋巴瘤少见，其影像学表现中，具有相对特殊性者有以下几点多发于中、老年人，且男性发病率高于女性病灶多为单发，亦可多发；平扫CT表现多呈等或稍高密度，MR表现T1加权多呈等或稍低信号、T2加权信号不高，呈等、低或稍高信号；增强扫描CT和MR均呈单个或多发团块状均匀强化；病灶轮廓清楚，边缘可见脐样切迹；病灶周围见轻度水肿，水肿范围与病灶大小呈不一致性；病变占位效应多较轻微；病灶多位于脑室周围，常靠近中线分布。临床表现无特征性，常见表现为头痛、头晕、呕吐、言语不清、癫痫及肢体功能障碍等。12例病人中，单发8例，多发4例。病变主要发生在额叶、颞叶及基底节区，大多数病灶位于靠近中线的脑实质深部。全部为B细胞型非何杰金淋巴瘤。脑原发淋巴瘤对放射治疗非常敏感颅内原发性淋巴瘤为恶性肿瘤，病程短，多在半年内。多发性骨髓瘤（一）简述骨髓瘤是一种起源于骨髓网织细胞的恶性骨肿瘤，分化好的瘤细胞与浆细胞相似，故又称为浆细胞瘤（PLASMACYTOMA）。综合国内报告，占原发骨肿瘤的23，恶性骨肿瘤的5。骨髓瘤有单发和多发之分，多发者占绝大多数，因此通常所说的骨髓瘤系多发性骨髓瘤。骨髓瘤可以侵犯全身各处骨髓系统及网状内皮系统，好发于有红骨髓的部位，发病率依次为颅骨、椎骨、肋骨、骨盆、胸骨及长骨，发生在颅骨者多见于额、顶、枕骨，晚期可有广泛转移。本病多发生在中年以上，男性明显多于女性。（二）临床症状和诊断本病多发生在中年以上，男性明显多于女性。骨髓瘤细胞群体增殖到一定数目才有症状，继续增殖才有骨改变，因此在有明显症状之前常有15年无症状期，此期间，无骨骼异常，仅有血沉增快和血液、尿中出现异常免疫球蛋白，骨髓像无明显异常。从发病到就诊一般3个月到一年。头部出现隆起的肿物，伴疼痛，早期为间歇痛，晚期为持续性剧烈疼痛。触诊肿物较硬，无波动，压痛明显，局部皮肤完好无红肿。病变侵入颅内可出现相应神经系统缺失的症状、体征和高颅压症状。多数病人可累及全身多处骨骼，甚至引起病理性骨折；可出现骨痛、鼻衄、牙龈出血、上消化道出血、肝脾肿大、淋巴结肿大、发热等全身症状。（三）治疗原则目前对骨髓瘤尚无根治的方法。单发颅盖部肿瘤应及早手术切除，因肿瘤恶性，呈浸润性成长，故手术除了切除瘤组织及局部颅骨内外板，还应扩大切除正常颅骨23厘米。局部放疗可防止术后复发，缓解病情。对于多发性骨髓瘤，不适宜手术，目前主要以烷化剂化疗为主，也有作者用免疫治疗。因骨髓瘤细胞产生骨髓瘤蛋白，检测血骨髓瘤蛋白可了解骨髓瘤细胞的数量及生长情况，对于指导治疗和判断预后有重要临床意义。1、WHO诊断MM的标准1诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括项和项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。2主要标准骨髓中浆细胞增多30。组织活检证实有浆细胞瘤。M成分血清IGG35G/DL或IGA20G/D1,尿本周蛋白1G/24H。3次要标准骨髓中浆细胞增多1030。M成分存在但水平低于上述水平。有溶骨性病变。正常免疫球蛋白减少50以上IGG15并有异常浆细胞骨髓瘤细胞或组织活检证实为浆细胞瘤。2血清中出现大量单克隆免疫球蛋白M成分IGG35G/L，IGA20G/L，IGD20G/L,IGE20G/L，IGM15G/L，或尿中单克隆免疫球蛋白轻链本周蛋白10G/24H。少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白。3无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松。符合上述3项或符合12或13项，即可诊断为MM。但是诊断IGM型MM时，除符合1项和2项外，尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨性病变。只具有1项和3项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仅有1和2项者尤其骨髓中无原浆、幼浆细胞者，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS。岩尖综合征颞骨岩部呈锥形，位于蝶骨和枕骨之间，斜向前内方，构成颅底的一部分。整个颞骨岩部分为基底部、尖部及3个面与3个缘。基底部向后外方，连接乳突部，以乳突小房与鳞部和乳突部相隔，尖部也叫作锥体尖，此处粗糙不平，嵌入枕骨底部与蝶骨大翼内缘，构成破裂孔的后外侧界，有颈动脉内口开口于此。在颞骨近尖端处，有一指状压迹，叫作三叉神经压迹MECKEL窝，容纳三叉神经半月节。在尖端外展神经与三叉神经第1支由此前行。岩尖综合征具备三个重要特点中耳炎或乳突炎，极常见，见于急性或慢性中耳炎，常有鼓膜穿孔，一般岩尖症候群多在鼓膜穿孔后12个月内出现。三叉神经受损征中耳炎鼓膜穿孔后经历一定时期，出现耳部疼痛，多呈发作性三叉神经痛，性质为刀割样、撕裂样、搏动性剧痛，夜间增重，白天减轻，常位于眼球后部或在三叉神经眼支与上颌支分布区，晚期在此分布区有感觉障碍。三叉神经运动支很少受侵，如果受损时，则在同侧出现咀嚼肌、颞肌、翼内及外肌肌力减低，下颌偏向患侧，伴有上述肌肉萎缩。眼肌麻痹。由于外展神经受损，出现外直肌麻痹，眼球处于内收位，伴有复视。即触诊咽部时，诱发咽鼓管口部剧痛。有中耳炎史者出现此体征，提示有可能为岩尖综合征的早期。三叉神经半月节位于中颅窝的MECKEL窝内，此部及其附近病变产生三叉神经旁综合征RAEDER综合征。又叫三叉神经旁综合征三叉神经及其半月神经节附近常为多种病变的所在，脑膜瘤多见。视神经和视交叉区（CHIASM）【1】视神经分颅外段（眶腔段视神经管段）颅内段。【2】视神经颅外段视神经外被坚韧硬膜。视神经孔处，视神经和硬膜结合紧密，视神经固定。硬膜下有软膜、蛛网膜，CSF【3】眶腔段外侧壁厚，余各壁薄顶壁邻前颅窝、额窦底部邻上颌窦内壁通筛窦，筛窦后通蝶窦，前通鼻腔外壁前为颞窝、后为大翼和小翼间的眶上裂下壁为颧骨，在侧壁和下壁间是眶下裂眶腔内多脂肪，眼外肌前止巩膜，后止视神经孔纤维环。【4】视神经管段管位于小翼根部和蝶骨体之间。外口眶腔后内方内口颅前窝小翼跟和鞍结节的侧方长度平均922MM内壁菲薄，是筛窦和蝶窦壁的一部分个别个体内壁无骨，硬膜直接邻蝶窦粘膜个别个体视神经管突入蝶窦的前上方【5】颅内段视神经间距在内口处是12MM内口到视交叉95视神经膜部内口处硬膜的返折左右视神经之间有视交叉沟和鞍结节鞍结节隆起高度超过内口水平，垂体入路受限。【6】视交叉视束止于外侧膝状体视交叉池上面邻终板池的前下。视交叉池后下面脚间池视交叉池前下面以鞍隔为界视交叉池前上面鞍结节为界视交叉池内容视神经、视交叉、眼动脉、垂体柄、小动脉视交叉角5080度视交叉正常位视交叉位于鞍隔和垂体的上面偏后，垂体前部不被覆盖，鞍结节到视交叉前缘约4视交叉后置位视交叉位于鞍背上面或后方，垂体完全在视交叉前方，鞍结节到视交叉前缘约7视交叉前置位视交叉与鞍结节紧邻，鞍结节到视交叉前缘小于2，给经额入路造成困难。【7】视神经和视交叉的血供视神经主要是眼动脉眼动脉多发自颈内动脉海绵窦段，起自动脉的内1/3。伴行与视神经的外下。少数发自膝段。视交叉血供前上ACA分支，前中前交通A的分支，外侧眼动脉，中段，后段颈内动脉，后交通，PCA蝶鞍SELLARAREA【1】蝶鞍前界为鞍结节（两侧前床突），后为鞍背（两侧后床突）蝶鞍形状弓形，椭球型，球形，U型，盘型，勺型。随年龄增长，U型和球型有所增加。鞍底形状多有浅凹或平坦。少数轻度上凸。骨质厚度多1蝶鞍三骨壁鞍前壁，鞍底，鞍后壁长度鞍结节鞍背，平均10宽度鞍底最大横经，平均14高度鞍底鞍结节鞍背联线，平均9【2】鞍隔（DIAPHRAGMOFSELLA）硬膜水平折叠而成多数是稍向内凹和平直，周厚中薄孔内有漏斗，直径多5。当直径5时或无鞍隔情况下，蛛网膜可下陷到鞍内，可能是空蝶鞍的前提，同时经蝶手术失去屏蔽，易损伤鞍上结构【3】垂体（HYPOPHYSIS）呈蚕豆型，妊娠期前叶扩大长宽高不确定，一般认为鞍背或鞍底的宽度垂体宽垂体的表面或者侧方，可能会因颈内动脉的压迫，而出现舌状隆起，若隆起超过颈内动脉背部，术中应该注意。垂体囊包裹垂体和垂体柄的薄膜。该膜伸入垂体，隔开前、后叶垂体侧方无骨壁，而是海绵窦组织海绵间静脉窦分别位于垂体的前、后、下方，前方出现率最高。分为前间窦，下间窦，后间窦，基地窦垂体窝底部交织成网状的巨大静脉窦和垂体前方的静脉窦在经蝶入路中不可忽视。【4】蝶窦（SPHENOIDALSINUS）青春期后开始发育气化根据气化程度分为甲介型（多见于12岁以前）、鞍前型、鞍型鞍前壁和鞍底的骨质及其厚度很重要。鞍前型鞍结节处骨厚15，鞍前壁07鞍型鞍结节处骨厚1，鞍前壁04，鞍底07甲介型蝶窦腔前方有蝶窦口，左右距离15，分别与鼻腔相通。蝶窦腔内可有或无分隔，单个或多个。这些不规则的隔和腔对手术不利。腔内可能有海绵窦内容突入。海绵窦CAVERNOUSSINUSREGION【1】位置蝶鞍两侧的两层硬膜之间。【2】毗邻前眶上裂，与视神经管和颈内动脉床突上段相邻后岩部的尖端，与颈内动脉管和半月节相邻内垂体，蝶鞍上外颞叶下壁蝶骨，与卵圆孔，圆孔相邻【3】交通两侧海绵间静脉窦前蝶顶窦，借眼静脉与内眦静脉相连后部岩上窦横窦。岩下窦颈内静脉收纳眼上、下静脉，大脑浅静脉，蝶顶窦的静脉血。经岩上窦、岩下窦回流。【4】五面上壁、后壁、内壁、外壁、下壁【5】神经N3,N4,CN51,V2,N6【6】颈内动脉（分段，窦段的主要分支）分段后升段，后曲段，水平段，前曲段，前升段海绵窦段的主要分支脑膜垂体干，海绵窦下动脉，MCCONNELL垂体被摸动脉【61】脑膜垂体干是最大最恒定的分支起与后曲顶壁小脑幕动脉走于海绵窦后外方穿窦上壁岩部小脑幕游离缘蔓延。与眼动脉脑膜支有吻合长度超过40，呈波浪状为异常供应海绵窦上、外壁，N3，N4，半月节脑膜背侧动脉走于窦内后下方穿后壁斜坡供应斜坡部硬脑膜，N6有细分支通向鞍背后方的基地窦与对侧同名动脉有吻合垂体下动脉走向窦的后内侧鞍底后方的硬膜穿过硬膜供应垂体后叶，鞍底，鞍背前方的硬膜与对侧同名动脉有吻合【62】海绵窦下动脉多起自水平段的外侧面，少数起源脑膜垂体干和小脑幕动脉共干。越过N6后分两前后支，供应窦外壁下部，下壁，附近颅神经。分支直至卵圆孔、棘孔。与脑膜中动脉吻合与颅底关系密切，骨折易合并损伤。前支发出“幕缘动脉”较长伸向窦前方CN51、N6的深面袢状返折上述神经的浅面向后上到窦顶穿上壁后部小脑幕附着缘眼动脉可发自海绵窦下动脉前支，幕缘动脉，颈内动脉水平部前1/3【63】MCCONNELL垂体被摸动脉分支到鞍底前部的硬膜，分前后两支，与同侧垂体下动脉和对侧同名动脉相吻合【7】海绵窦的腔隙分部前、中、后三部腔隙3个内侧腔颈内动脉和垂体之间前下腔前曲下方后上腔颈内动脉与后窦顶间入路往往经过海绵窦的外侧壁、上壁、岩骨段颈内动脉PARKINSON三角N6下缘CN51上缘鞍背斜坡的硬膜区可显露后部和外下部MULLAN三角CN51V2间可显露前下部内侧三角N3穿过上壁点后床突外缘床突上段起始端前缘可显露颈内动脉海绵窦段大部CPA（CEREBELLOPONTINEANGLE）【1】骨性结构鞍背，斜坡，舌下神经管，枕骨大孔，卵圆孔，棘孔，三叉神经压迹，岩斜裂，内耳门，颈静脉孔，弓状隆起。【2】神经结构V神经走行小脑幕附着缘之下前外侧走行越过岩骨嵴MECKEL氏腔半月节脑桥臂分根痛温觉的大根；轻触觉的中间根；运动的小根（大根的前内侧上方，枕下入路不易看见）N6神经走行桥延沟起于N7内侧沿基底动脉外侧行于脑桥与斜坡间的桥脑前池越过岩下窦急转向前DRELLO管（岩床韧带岩尖鞍背之间）海绵窦后部外直肌与小脑前下A关系密切，多被该A于腹侧跨越。当被自背侧跨越时可使N6被压迫多为单根，少数上、下两根，在DRELLO管入窦前或后再合并为单根。N7；N8N7包括运动根（面神经根），感觉根（中间神经）N7分前庭神经和耳蜗神经走行N7在桥延沟外侧起，中间神经、前庭神经、耳蜗神经依次在其后下方起进入CPA，N7在前上部，其他依次列于后下部内耳门（N7运动根贴前庭蜗神经在前上方的凹槽内）中间神经多为单根，少数多根但也在与N7运动根汇合前成单根中间神经分三段1起始端是听神经的一部分；2中间游离段多在CPA，少数在内听道；3第三段与N7合并IX橄榄后沟（橄榄体小脑下脚）出脑根丝向外侧行走集合成干四脑室脉络从的腹侧、绒球的前面颈静脉孔根丝的感觉根在背侧，运动根在腹侧X在XI下方出脑伴行于IXXI延髓根紧邻X的尾侧出脑；脊髓根在延髓根是尾侧汇成一个短干颈静脉孔后外侧通常情况下，起自X核的延髓根多和X汇成一束颈静脉孔颈静脉孔岩部和枕骨间的孔，岩下窦在前份，乙状窦在后份孔腔分两部，之间隔纤维桥后外部是静脉部（内有颈静脉球、X、XI、脑膜后A）；前内部是神经部（岩下窦、IX神经）纤维桥跨越在岩骨颈静脉棘和枕骨的颈静脉突间硬膜分成两个孔道，一个包绕IX，一个包绕X、XI。两道的道口处，硬膜呈唇状，自前外向后内盖住神经（IX道较长而多见）四脑室外侧孔在IX,X,XI上方，沿橄榄上窝解剖可到，是小脑延髓外侧池的起始部，也是椎基底A汇合水平的标志脉络从经四脑室外侧孔突出，位于N7和N8下方，IX背面，外侧是绒球绒球在N7，N8起点水平，是术中找寻N7,N8的标志。【3】血管结构小脑下前A绝大多数，在下1/3段起于基底动脉，形成一个向下开放的45度角向后内外侧斜行在小脑中脚形成桥臂袢在绒球外上方弯向下内，形成凸向外的内耳道袢分内侧支和外侧支（分布小脑下前的前外侧部）、脑桥、延髓、N6、N7、N8、齿状核与N6关系密切与N7、N8关系密切1动脉大多在神经腹侧和穿过神经之间，少数呈袢状包绕和在背侧。2袢顶突入内听道中外1/3交界，或在内耳门附近。少数达内听道的一半。迷路A细长，多是小脑前下动脉的分支，也可发自基底动脉下段、小脑下后动脉或副小脑下前动脉多行走在N8，N7的腹侧在内耳门的前内方和N7间入内听道在N7深面潜入N8的前上面的凹槽中分支营养神经主干继续在内听道底行走内耳小脑下后A多起自椎动脉（相当于橄榄下端平面）与XI，IX，X关系密切，分三型背侧型（A在N的背侧）腹侧型，穿神经型（最多）穿神经型有分4型（前两个主要）穿XI根丝；穿XIX根丝间；穿X根丝；穿IX与X根丝间引流VCPA三角区引流岩下窦岩V（DANDY静脉）起CPA中脑桥，小脑，脑干，四脑室的许多属支汇成汇合点V感觉根背侧为主（也有在绒球外侧和小脑水平裂附近的）多在V下方，向前外行走内耳门上方，V腔的外侧注入岩下窦。乙状窦上曲与颅外面及外耳道后壁位置关系密切。大多数乙状窦的上界和前界与乳突上嵴及外耳门后缘存在一定距离。颈静脉球在内耳门的后下方，颈静脉孔的外侧。内听道结构颞骨岩部的后面，向前外方走行，前上与V孔相邻，后下与颈静脉孔，内侧为小脑脑干，是N7，N8，迷路动脉（有时还有小脑下前A的内听道袢）的孔道。N7,N8穿硬膜时被蛛网膜硬膜形成鞘，包裹延伸入内耳道，内听道被一横嵴分为上下两部，上部被垂直骨嵴分成前后两区。内听道分区1前上区是N7区，2后上是前庭上区（壶腹N到壶腹嵴，椭圆囊N到椭圆囊斑），3下部的前内侧是蜗区（蜗N入耳蜗）4下部后外是前庭下区，前庭下神经入球囊斑迷路动脉走在N7和N8前上方，分支供应耳蜗，前庭。枕骨大孔（FOREMENMAGNUM）【1】骨性枕骨大孔枕骨枕骨的基底部（斜坡），鳞部，两侧髁部组成枕骨大孔。枕骨大孔的后缘是向两侧分开的枕内嵴；枕内嵴本是小脑镰的附着点，垂直纵行。斜坡以45度向上，与蝶骨融合岩枕裂斜坡外侧面与岩部的分裂咽结节在岩枕裂颅底外侧面，是咽缝附着点，重要的手术标志。髁部位于枕骨大孔的前半，与寰椎髁突形成关节。内侧面的髁结节是齿状韧带的附着点。舌下神经管枕髁的上半部，从后向前。从内向外。髁窝枕髁的后方，多有髁管开口，是髁静脉凹流乙状窦的通道。寰椎（ATLAS）由侧快，前后弓组成侧快的内侧结节是齿状韧带的附着点侧快的横突是多个肌肉的附着点，是体表标志，与颈内静脉、后组颅神经、椎A有重要毗邻关系。横突孔位于侧快和横突间，椎A经其后弓上表面向内穿寰枕关节筋膜入颅，并形成椎A压迹。枢椎（AXIS）齿状突前方与寰椎前弓后方相关节齿状突尖端有翼状韧带附着齿状突根部后方，寰椎横韧带经过枢椎横尖很小，其横突孔指向外上与寰椎横突孔相呼应。【2】韧带和关节寰椎和枕骨寰枕关节枕髁寰椎髁突组成，位于枕骨大孔前半两侧。寰枕筋膜前方的寰枕筋膜位于大孔前缘和前弓之间；后方的位于大孔后缘和后弓之间前后寰枕筋膜与椎A和C1神经根的后方交汇，并多形成围绕椎A的钙化。枢椎和枕骨顶盖韧带后纵韧带的头侧延伸；覆盖齿状突和十字韧带的后表面，向上达斜坡上部翼状韧带起齿状突上部两侧，止枕骨髁内表面关节。尖端韧带位于前寰枕筋膜和十字韧带之间，起齿状突尖端，止大孔前缘。寰椎和枢椎十字韧带齿状突后方，韧带呈横纵交叉。1横韧带围绕齿状突后方，连接两侧侧快结节。2纵向纤维位于顶盖韧带和尖端韧带之间，上达斜坡，下达寰枢椎椎体的后表面前纵韧带和后纵韧带分别位于寰枢椎前弓的前方和后方，前者起自寰椎的前弓和枢椎的椎体，后者达十字韧带以上的斜坡。脑神经结构脑干尾部，小脑，四脑室，头侧脊髓，后组脑神经和上颈髓脊神经。脊髓和延髓以C1腹侧神经根为界。第一齿状韧带是一白色的纤维片，位于脊髓和硬膜之间。内侧缘是一连续的线，位于腹背脊神经根之间。外侧缘以三角形的纤维突附着在大孔周围的硬膜上。最头侧的纤维突位于枕骨大孔颅内椎A起始部之上尾侧的纤维突位于颅内椎A起始部下方头尾侧纤维之间的齿状韧带外侧缘，与椎A，脊髓后A和C1神经根粘连在一起，术中难分离。【3】神经系统脑脊髓毗邻关系延髓前面前正中沟，椎体交叉，脊髓前正中沟，椎体延髓侧面下橄榄核，其后的小脑下脚（由内侧的薄束和结节；与外侧的楔束和结节构成）小脑后正中切际的下端正对大孔的后方，经小脑扁桃体间的小脑谷，和四脑室正中孔相通小脑与大孔最密切的是半球下部（由两侧的二腹叶和扁桃体组成），以及下蚓部（含蚓椎体，蚓垂，蚓结节）二腹叶位于大孔外侧缘。扁桃体位于大孔后下缘，其下级和后表面枕大池（是枕下入路经常显露的部分）。腹侧上方四脑室顶的下部，前面的上级以小脑延髓沟与延髓分开。扁桃体被二腹叶覆盖。小脑延髓沟在小脑和延髓的前上方，沿四脑室顶从内向外向外侧隐窝，后壁（蚓垂扁桃体二腹叶）；前壁（下髓帆脉络从组织）。术中显露小脑延髓沟需抬起扁桃体或切除之下髓帆位于蚓垂和扁桃体上级之间，与四脑室脉络从共同组成四脑室顶的下半部。脑神经后组颅神经与大孔关系密切形成XI的脊髓根神经根甚至可以来自C7，主干经大孔的外侧缘后部椎A的后方由椎管入后颅窝形成XII的根丝脊髓前外侧沟，位于橄榄的前缘。根丝和椎A有三种关系1在椎A后方,2在椎A的腹后两侧3在前方多数XI根丝和脊神经有联系。脊神经大孔周围的脊神经根自脊髓发出后直接出硬膜C1神经根和大孔关系最密切，恰在大孔下缘C1腹侧根一般由48条根丝组成出硬膜与背侧根粘着在硬膜内椎A起始的后下方同椎A一起出硬膜孔沿椎A切际底部的稍前方C1横突的外侧面下行颈丛C1背侧根（与其他神经根不同的组成）更复杂发出硬膜孔周围并入腹侧根与XI联系【4】动脉毗邻椎基底A系统。椎A经C62横突孔后内侧绕侧快后方枕下三角穿大孔和寰椎间的硬膜（形成一层硬膜环带）和蛛网膜后颅窝桥延沟附近合成基底A。椎A主要分支脊髓后A，脊髓前A，小脑后下A，小脑前下A，前、后脑膜支脊髓后A成对，起自椎A硬膜孔的周围或小脑后下A蛛网膜下腔后齿状韧带的头侧延髓支和脊髓支脊髓前A成对起自椎A的前方两侧向下向内合成一干前正中裂下行小脑后下A多起自椎A，少数起自基底A穿颅神经。四种形式1起于第一齿状韧带周围者穿XI根丝。2起于舌下神经管周围者穿X与XI间。3起于XII孔与桥延沟间者穿X。4起于基底A沟者绕IX和颈静脉孔小脑前下A起自基底A；对小脑后下A有一定的代偿能力前、后脑膜支前支C2、C3椎间孔入椎管内穿行与后纵韧带和硬膜间。后支起于硬膜外寰椎髁突周围的椎A或硬膜内小脑镰附近的颅内椎A颅颈交界周缘的硬膜枕骨大孔周围另有咽升A、枕A脑膜支；海绵窦段颈内A脑膜垂体干的脑膜支；小脑后下A、脊髓后A、颅内椎A的起始部多有脑膜支供应大孔区硬膜颈外动脉在颈内A的前方，其终末分支上颌A、颞浅A。另发前后6条分支前组甲状腺上A，枕A，耳后A。后组部分分支与大孔区有关。咽升A后组第一分支沿颈内外A上行分支供应周围脑膜支经破裂孔颅底硬膜；经颈静脉孔或XII孔供应颈静脉孔周围硬膜，枕骨大孔的硬膜。枕A后组第二大分支；起自颈外A后表面二腹肌后腹与颈内静脉之间斜行向上乳突内侧穿胸锁乳突M和斜方肌起点的筋膜上项线的皮下组织。其脑膜支颈静脉孔或髁管后颅窝大孔硬膜颈内动脉颈总A于C34椎体间分叉发出颈内A和颈外A；颈内A垂直上行与颈外A后方颈动脉管破裂孔颈动脉管与颈内V一起包绕，以颈动脉嵴为界；之间有内侧的XIXXII外侧的IX静脉毗邻关系大孔区静