抗菌药应用与处方书写

处方书写 抗菌药应用,张延方,处方书写模式,R 药品全称 剂型 规格*总剂量 用法 1次用量 1日用药次数 用药途径,例1(口服)： 罗红霉素胶囊 150 mg*12粒 用法 150mg 日2次 口服复合维生素B片 100片 用法 2片 日3次 口服,例2(注射给药) 地塞米松注射液 5mg*3支 用法 5mg 日1次 肌注,例3(输液) 头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml*4瓶 用法 分4次日2次 静脉点滴,例4(混合输液) 三磷酸腺苷注射液 20mg*4支 辅酶A注射剂 100IU*4支 5%葡萄糖注射液 500ml*4瓶 用法 分4次一并日1次 静脉点滴,例5(滴眼液) 氯霉素滴眼液 8ml*1支 用法 2滴 日4次 点右眼,例 6（外用药） 氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法 适量 日23次 外用涂患处,抗菌药应用,1合理用药的定义安全、有效、经济 解读：三者缺一不可，顺序差别。2 如何做到合理应用诊断、程序、药物、管理、 解读：诊断是前提，程序须规范，药物特点应掌握，管理是保障,一、手术和外伤预防用药,目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。,1、手术切口的分类：类： 清洁切口，手术未进入炎症区及三“道”，以及闭合性创伤手术。类：清洁-污染切口，手术经三“道”但无明显污染，以及开放性骨折或创伤手术。类：污染切口，由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等造成手术野严重污染的手术。,2、手术部位感染的诊断标准,切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。,切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液； 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛； 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物； 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌； 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。,3、各类手术最易引起SSI的病原菌,心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术 -金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术-金葡菌等葡萄球菌，革兰阴性杆菌经口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌，链球菌，口厌氧菌（如消化链球菌）胸外科手术（食管、肺）-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术-革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术-革兰阴性杆菌妇产科手术-革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌,4手术预防使用抗菌药物的适应症,类（清洁）切口：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时。介入治疗可参照类切口处理。,类（清洁-污染）切口：手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野，需预防用抗菌药物。 类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物。,5、外科预防用抗菌药物的选择,选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。,表2 手术预防抗菌药物选择,心脏手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古神外手术 唑啉或拉定；氯唑；曲松；克林或万古血管手术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；克林或万古乳房手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古头颈手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古口咽部术 唑啉或拉定；氯唑；呋辛；甲硝唑腹外疝外科 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古植入物或假体手术 唑啉或拉定；呋辛；克林或万古,矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）： 拉定或唑啉；呋辛；氯唑；过敏-克林或万古胸外科手术（食管、肺） 唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古胃十二指肠手术 呋辛；美他醇胆道手术 曲松或哌酮；呋辛阑尾手术 呋辛或噻肟；甲硝唑；或单用西丁结、直肠手术 曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；单用西丁泌尿外科手术 呋辛；左氧；或庆大（或丁卡）妇产科手术 呋辛或曲松或噻肟甲硝唑；或单用西丁,6、给药方法及疗程,在术前 0. 5 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，手术时间超过 3 小时，或失血量大 (1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时 。手术时间较短 (65岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；慢性酗酒或营养不良。）【致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等【首选】呋辛、噻肟或曲松大环内酯类，阿莫/棒酸大环内酯。【可选】头孢过敏:新喹诺酮类大环内酯（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂大环内酯；头孢三代+甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。【疗程】同 ,（3）院内肺炎,轻、中症HAP，无危险因素【致病菌】肠杆菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧菌。【首选】常规：头孢二、三代氨基糖；或氨苄/舒巴坦，或阿莫/棒酸。 PC速敏或头孢过敏：氟喹诺酮氨基糖苷类。 吸入病史或近期腹部手术史：头孢二、三代+甲硝唑；氨苄/舒巴坦或阿莫/棒酸；克林霉素+氨基糖苷类【可选】三代+氯唑（外伤史，合并金葡菌感染）；头孢三代+万古霉素（MRSA）；克林氨曲南（青霉素过敏或厌氧菌感染者）；哌拉或哌拉/三唑巴坦丁胺卡那,（3）院内肺炎,重症HAP，或有合并症及其他危险因素【致病菌】肠杆菌科菌、绿脓杆菌、金葡菌、不动杆菌、真菌、厌氧菌等。【首选】常规：（他啶或哌拉/三唑巴坦）丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷类不能用者，可用环丙代替。 青霉素、头孢类过敏者：氟喹诺酮丁胺卡那。【可选】常规3天效果不佳：吡肟或哌酮/舒巴坦+丁胺；或碳青霉烯类。多重耐药，或疑有军团菌等：碳青霉烯类呼吸氟喹诺酮类（左氧氟、加替、莫西）。针对MRSA：万古利福平或磷霉素。,（4）儿童肺炎,儿童肺炎,（5）吸入性肺炎,（6）肺脓肿,【治疗原则】 保持脓液引流通畅至关重要。 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物。 抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。,肺脓肿,（7）脓胸,【治疗原则】首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。按治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。急性期宜注射用药，必要时可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿。可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶）。积极引流，排除脓液，促进肺复张。给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。慢性脓胸患者应采取外科处理。加强.全身支持治疗，包括加强营养、补充能量和蛋白，必要时可多次间断给予输血,肺脓肿,三 泌尿系统感染,1、单纯性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）【治疗原则】.给抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验，但女性急性单纯性下尿路感染不必常规做尿培养。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；初发患者，宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物。疗程通常35天。.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。,1、单纯性下尿路感染,单纯性下尿路感染,2、儿童尿路感染,3、复杂性尿路感染,3、复杂性尿路感染,【备注】短程治疗后复发的病人应再治疗2周，2周治疗后再复发的病人应延长治疗46周。尿路结石者关键在于去除结石；梗阻、畸形者应经外科手术治疗；男性病人应首先排除慢性细菌性前列腺炎。若治疗期间菌尿持续存在或复发感染，提示细菌已耐药，应更换抗菌药物。,4、肾盂肾炎,【治疗原则】.给抗菌药前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌和尿的革兰染色经验给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后2448h可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查。,肾盂肾炎,四、消化系统感染,1、儿童肠道感染婴幼儿胃肠炎【致病菌】肠致病性大肠杆菌（主2岁以内，1岁以内80%以上）、肠出血性大肠杆菌。【首选】庆大霉素等氨基糖苷类口服。【可选】SMZ-TMP（新生儿不宜），磷霉素（25mg/kg，q8h口服）。【疗程】35d。,1、儿童肠道感染, 痢疾样大便【致病菌】志贺菌属，肠侵袭性大肠杆菌。【首选】轻症补充液体等对症处理，不用抗菌药。中度给予SMZ-TMP。重症：曲松【可选】磷霉素（25mg/kg，q8h口服），头孢菌素（口服）。呋喃唑酮(57mg/kg*d)【疗程】中度感染35d。重症57d。,1、儿童肠道感染, 病毒性腹泻【致病原】轮状病毒、诺瓦克病毒、肠型腺病毒等。【首选】对症处理（补液，维持水和电解质平衡等）。,1、儿童肠道感染, 沙门菌属感染（分胃肠炎型、伤寒型、血流感染型、局灶性化脓性感染）【致病菌】沙门菌属菌。【首选】无并发症的胃肠炎型只对症处理；严重的胃肠炎型、婴幼儿患者或免疫缺陷者及胃肠道外感染可给予SMZ-TMP、氨苄西林。【可选】阿莫西林、哌拉西林、磷霉素(口服）、头孢菌素类。【疗程】57d。,1、儿童肠道感染, 空肠弯曲菌感染性腹泻（发生率仅次于菌痢）【致病菌】空肠弯曲菌。【首选】一般仅对症处理。重症可给予红霉素（5天）或阿齐霉素（3天）。【可选】克林霉素、氯霉素、呋喃唑酮。【疗程】5d。,2、成人感染性腹泻,【治疗原则】病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。腹泻患者抗感染经验治疗的指征：伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻；病程超过1014天的腹泻；老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发生并发症的腹泻；旅行者腹泻。餐饮业服务人员、幼儿教师、医务人员、食品生产者等易导致腹泻传播和流行的患者。,中、重度腹泻,（痢疾样大便或水样变，每日不成形大便次数4次，伴全身症状、里急后重、血便，大便镜检发现白细胞）。【致病菌】大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门菌属最常见，其次有空肠弯曲杆、霍乱弧菌及ELTOR霍乱弧菌菌、金葡菌、轮状病毒、肠型腺病毒、诺瓦克样病毒等。【首选】诺氟沙星等氟唑诺酮类。【可选】SMZ-TMP，呋喃唑酮，磷霉素，多西环素，头孢一、二代口服制剂。【疗程】35d。,医院获得性腹泻,（患者腹泻在医院获得，或近期有应用广谱抗生素史）。【致病菌】艰难梭菌（检测艰难梭菌毒素），其他同上。【首选】甲硝唑；（排除艰难梭菌后选择：氟唑诺酮类）【可选】万古霉素或去甲万古霉素（口服。甲硝唑无效者）。【疗程】1014d。,旅行者腹泻。,【致病菌】产肠