版心肺复苏

心肺复苏进展,（2005年AHA心肺复苏指南）,心肺复苏,2005年11月，美国心脏协会（AHA）在国际复苏联合会（ILCOR）协助下，发布2005年新版高级心肺复苏（ACLS）指南。该指南经过大量的工作，300多名国际著名心肺复苏专家参加，特别遵循循证医学的原则。指南同时发表在2005年11月循环和复苏杂志上。,CPR 概述：,美国每年有120万病人死于冠心病，其中有50万 发生在院外。 有近52%最初4h死亡。 大多数突发心脏骤停患者都是突发室颤，如果在室颤后5分钟内进行复苏，成功率是最高的。当室颤时立即进行抢救，心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者生存率，有效的按压可将血液输送到冠脉及脑部，即使只进行胸外按压也比不做好得多。,成人基础生命支持,SCA中40%的患者都是由室颤（VF）所致。 AHA用一个四环节链（所谓生命链）来描述紧急复苏程序。生存链具体如下：,早期启动EMS,早期BLS,早期除颤,早期ALS,早期识别和启动急救医疗系统（EMS）（120)早期由发现者进行CPR，立即进行CPR可使VF的SCA生存率增加2-3倍。早期进行电击除颤，CPR 加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49-75%。早期由医务人员进行复苏的高级生命支持。,没有运动或反应,拨打120或急救电话，取得AED或让另一个救助者去（如果可能）,开放气道，检查呼吸,如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏,如果没有反应，检查脉搏：能够在10 秒中内确认脉搏吗,每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏,在AED/除颤仪到达前进行30次按压和2次人工呼吸，医务人员接手，或患者开始活动。按压有力而迅速(100/min),按压的间断应确保最短,AED/除颤仪到达,检查心律，可以除颤？,电击1次，再立即进行5周期CPR,立即进行5周期CPR,每5周期检查节律；直到医务人员接手，或患者开始活动,可以除颤,不可除颤,脉搏确定,没有脉搏,1,2,3,4,5,5A,6,7,8,9,10,BLS,启动EMS系统,如果发现患者可能心跳骤停，应立刻启动EMS系统（拨打120), 然后取得一台AED（如果条件许可），对患者进行CPR和除颤。如果有2人在场，一人先进行CPR，另一人去呼救。如果是发现溺水或其他原因的窒息者，应先行5个周期的CPR（大约2分钟），然后再去呼叫。,开放气道,仰头抬颏手法开放气道如果是颈椎损伤，开放气道应采用托颌手法。,检查呼吸,通过观察、听和感觉等方式来检查。初级救护者不需要确定正常的呼吸，医务人员如果在10秒钟内确认呼吸是否正常，应先行两次人工呼吸。如果不愿意或不会进行人工呼吸，立即开始胸外按压。患者偶尔的喘息并不是有效呼吸，需进行人工呼吸。,人工呼吸,救助时，先进行2次人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够 ，应能看见胸廓起伏（包括口对口呼吸， 球囊-面罩呼吸，呼吸机。无论有无氧气）。最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，在心脏停跳初始几分钟，血液内氧仍在较高水平，CPR 的胸外按压可以提供血流。,当血液中氧耗竭后，人工呼吸与胸外按压都十分重要。注意不必过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气有害。,指南建议,1.每次人工呼吸时间1秒2.人工呼吸潮气量足够，看到胸廓起伏3.已建立人工气道 或2人 CPR 时，8-10次/分。同时胸外按压4.在成人CPR低通气时也可维持有效氧合（潮气量6-7ml/kg约500ml是足够的）5.一般在建议人工气道后，400ml通气时就可判断胸廓起伏 ，无人工气道的通气，大约500-600ml才可观察到胸廓起伏。,人工呼吸方法,1.口对口人工呼吸2.口对通气防护装置呼吸（安全问题） 面部防护板和口对面罩3.口对鼻和口对气管呼吸4.球囊面罩通气5.呼吸机通气6.环状软骨压迫法（患者意识丧失，有第3名救助者时）。,胸外按压,正确的胸外按压收缩压可达60-80mmHg ,但颈A平均压很少超过40 mmHg。尽管胸外按压产生的血流很少，但对心脑的供氧至关重要。对于室颤患者，胸外按压同除颤一样有效。如果没有除颤器，那么胸外按压尤为重要。,重要结论,1.CPR中有效的胸外按压对推动血流形成是必须的2.按压应“快速而有力”。100次/分（成人）按压幅度4-5cm。每次压下后胸廓完全弹回。3.按压中尽量减少中断4.按压与人工呼吸协调,按压技术,1.患者应仰卧位躺在硬质平面2.按压部位在胸部正中，平双乳头水平3.按压与与胸廓弹回/放松时间接近4.按压中尽量减少中断，尽量不超过10秒钟5.CPR中不应该搬动患者6.可能的话，每两分钟更换按压者（或5个比例为30:2的按压呼吸周期）。每次更换在5秒之内完成。7.检查脉搏不可靠，不应超过10秒,仅有胸外按压的CPR,仅有胸外按压而没有人工呼吸的转归，明显优于没有CPR转归最好的仍然是按压人工呼吸研究表明CPR最初5分钟内的人工呼吸并非必要偶然的喘息和胸廓被动活动可能提供气体交换,除颤心肺复苏术，关键性联合,早期除颤至关重要！1.SCA 最常见和最初发生的心律失常是VF2.电除颤是终止VF最有效的方法3.时间越长，除颤成 功率迅速下降4.短时间VF可恶化致心脏停搏,如果没有CPR，从电除颤开始，每超过1分钟，VF病人生存率下降7%-10%。相反，CPR 可使生存率上升2-3倍。对于VF患者，立即CPR, 5分钟内除颤，可使之心脏复跳并脑复苏CPR可延长VF的除颤的时间窗基本CPR很少终止VF和恢复有效灌注心律。,新指南推荐CPR和AED联合,1.立即启动急救医疗系统（EMS 120)2.立即进行CPR3. 熟练运用AED以上3个步骤为患者争取最大的生存机会 在有两人以上现场抢救下，应迅速联合运用CPR和AED。,在进行CPR时，一旦除颤仪准备就绪，应立即使用。支持除颤前先CPR，（5个循环，2分钟）。除颤前1.5-3分钟CPR与立即除颤相比，增加成活率。1次除颤利大于弊1次除颤即刻CPR除颤后恢复心律。按压一般也不会诱发VF,除颤的选择,1.单向电流首次除颤效率低于双向除颤，但二者的最佳除颤能量未定2.单向AED除颤一开始使用360J，如果VF未解除，以后的除颤仍用360J3.必须经常练习CPR和除颤协调，因为VF持续超过1分钟，心肌能量将耗竭 胸外按压至除颤的时间缩短1秒，电击成功率也增加,现代除颤仪分为两种,单向型和双向型，单向波除颤仪先应用于临床，但目前美国主要用双向波除颤仪。目前仍在使用单向波形除颤仪，大部分为MDS波形。单向、双向与恢复自发循环及存活出院比例无关。,双向波形除颤仪,1.使用双向波除颤，终止VF更为安全有效2.成功率高于单向波能量递增除颤3.200J的双向波除颤是安全的，终止VF相当或高于高能量单向波4.使用时可选择两种波形中的任一种5.使用双向方波首次电击选150-200J，直线双向波120J “200J”特定6.使用电极一定要在胸壁上抹乳胶，避免与E CG线接触,心脏骤停时的给药途径,原则：CPR除颤是第一位的，给药是第二位的，CPR和除颤 建立静脉通道 药物治疗 高级呼吸管理 中心静脉开始并非必要，可用外围静脉，其一不影响CPR，其二20mL稀释使到中心循环提高10-20秒。 长骨内注药与静脉相似，特别是小儿 气管内给药：利多卡因，肾上腺素、血管升压素、阿托品、纳络酮，可给予2-2.5倍的静脉量，5-10ml稀释,肾上腺素,药理：主要是受体激动作用，冠脉及脑灌注，受体作用 ，心肌氧耗，内膜下灌注有益处也有毒性。并不增加存活率，大剂量偶尔初期复跳及早期存活成人初量1mg/次，气管内给药2-2.5mg40u 血管升压素可代替等效肾上腺素,阿托品,逆转胆碱能受体介导的心动过缓，使血压，可增加气管插管所致心脏停跳的存活率。有效解除迷走张力，且便宜易得。推药剂量为1mg iv, 3-5分钟重复使用。心动过缓时用量0.5mg, 3-5分钟可重复，至总量 3mg，小于0.5mg时可能有拟副交感作用而减慢心率,胺碘酮（首选）,阻断钠、钾、钙通道和受体。适用可电击CPR,对血管升压药无反应VF和无脉性VF 可致血管扩张和低血压，预先用血管收缩药。每次补充300mg iv,可追加150mg/次。对于快速性心律失常，首次150mg iv(10分钟以上），1mg/ 分静滴6 小时以上减量。不良反应为低血压，窦缓（特别对心室功能受损患者）,利多卡因,常用药。与胺碘酮相比， 易发生心脏停搏。仅考虑为胺碘酮的代替药物首次剂量1-1.5mg/kg。VF存在时,间隔5-10min增加0.5-0.75mg/kg iv，最大剂量3mg/kg. 抗心律失常时，主要用于心室功能尚好的患者，初始剂量0.5-0.75mg/kg,可用至1-1.5mg/kg,5-10分钟，可重复，总剂量3mg/kg。连续输注时30-50ug.kg-1.min-1。副作用：言语不清，意识改变，肌颤，癫痫和窦缓。,镁离子,有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速和快室律的房颤发生时 1-2g镁，10ml稀释后5-20min内iv。如不缓解而有脉搏存在，50-100ml稀释1-2g镁慢滴。,室上性心动过速,迷走神经刺激法（Valsalva动作或颈动脉窦按压）腺苷 6mg iv 快速推注（1-3秒），再推入20ml盐水，如1-2分钟心律未转复，12mg快注，如无效再重复。胺碘酮几乎可100%终止持续折返性SVT,对孕妇安全 。钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）受体阻滞剂为二线药。,多巴胺和多巴酚丁胺,多巴胺是去甲肾上腺素前体 ，可激动和受体及DA受体，复苏中常用于治疗低血压，剂量2-20ug.kg-1.min-1,小剂量可维持肾血流有争论。多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，反射性外周血管扩张。一般剂量2-20ug.kg-1.min-1，老年人可适当加量,钙,复苏中未发现钙离子应用的益处。且高钙可能有害。在高碱血症，钙通道阻断剂中毒可用。监测中应当测离子钙。,碳酸氢钠 （不良反应）,1.降低CPP2.导致碱中毒，氧离曲线左移，氧释放减少3.高钠血症和高渗血症4.产生大量CO2，导致心脑反常性酸中毒5.加重中枢神经系统酸中毒6.使儿茶酚胺失活 对代酸有益，首次应用1mEq/kg,注意监测,复苏后支持,低温诱导：32-34维持12-24h可改善预后，有助于增强神经耐受和恢复。 并发症：高凝状态，心律失常，高血糖。控制血糖：可改善预后，降低感染所致死亡。 逐步呼吸治疗，机械通气 自主呼吸，可辅助镇静剂，肌松剂尽量少用。防止过度通气，以免脑缺血。,影响预后的因素,如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经体感、诱发电位无反应预后不良。5项临床体征预测死亡和神经系统不良结果 1.第24h时，仍无皮层反射 2.仍无瞳孔反射 3.对疼痛刺激无退缩反应 4.无运动反射 5.第72h时，仍无运动反射,新进展,新指南最重要是简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的间歇。删除了非专业急救者开始胸外按压前的生命体征评估，改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。,新进展,简化了人工呼吸程序。所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上，保证有足够的气体进入并使胸廓明显抬高。对所有年龄患者实行单人急救时，按压/通气比例为30:2。以提供更长时间的不间断胸外按压。强调胸外按压的重要性。强调“用力按压、快速按压”（每分钟100次），保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。,新进展,除颤前，可先考虑行5组（约2分钟）心肺复