NTproBNP的临床应用ppt课件

.,NT-proBNP的临床应用,中国人民解放军第206医院王洪欣,.,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世,.,利钠肽系统,心房利钠肽（ANP，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。B型利钠肽（BNP，32肽）主要存在于心脏中。心房和心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。C型利钠肽（CNP，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。D型利钠肽（DNP）可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽，是ANP和BNP的进化前体。,.,脑钠肽（BNP）的生理：分布,BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中心脏含量最高。脑内以延髓含量最高心脏BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，约为左心房的3倍心脏释放的BNP60%来自心室，但心室内BNP的含量仅为心房的1%2%，这是由于心室的BNP大量分泌仅少量贮存所致房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉与肺静脉壁内亦含少量BNP,.,脑钠肽（BNP）的生物化学（1）,合成与分泌BNP作为激素原由心肌细胞合成，称之为proBNP（BNP前体）在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放在血容量负荷过多时触发它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液,.,BNP/NT-proBNP升高的相关因素,左室高负荷充血性心衰射血分数降低症状性或无症状心衰、心梗、急性冠脉综合症等肺动脉楔压升高心功能代偿性或失代偿性功能不全,.,脑钠肽（BNP）的生物化学(2),proBNP裂解为NT-proBNP和BNP,.,利钠肽的生物功能,.,脑钠肽的生理功能,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高,用于心衰的诊断,.,BNP/NT-proBNP的代谢,BNP的代谢途径肾脏中性内肽酶C型钠尿肽受体NT-proBNP的代谢肾脏其他目前还不清楚的代谢途径BNP和NT-proBNP的代谢均会受到肾功能的影响BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同，肾功能不全时二者均会升高,.,NT-proBNP与BNP的生物学特性对比,.,BNP/NT-proBNP的临床应用,诊断：判断左室功能不全，用于心衰的诊断、鉴别诊断优化心血管病的诊断流程危险分层判断预后治疗监测、指导治疗,.,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中起到一定的作用，尤其对于门诊、急诊科医生来说是一非常有用的诊断手段。,.,ECG,胸片,脑钠肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,.,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率1800pg/mL病人75岁,Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005,.,NT-proBNP检测的影响因素:肾功能衰竭?,.,ICON研究显示,肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值:当患者年龄75岁时,合适的界值是1800pg/ml无需根据肾功能对其进行调整。,.,研究显示：无论BMI多少，性别，是否有糖尿病，NT-proBNP检测的三重诊断界值和排除界值同样适用。因此我们需要牢记排除界值300pg/ml和诊断界值450/900/1800pg/ml,.,慢性和急性心力衰竭病死率分析短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估,.,NT-proBNP的预后意义,短期长期,.,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,.,急性心力衰竭:短期,5%,18%,.,急性心力衰竭:长期,Januzzietal.ArchInternMed2006,.,BettencourtPetal.Circulation2004;110:2168,NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,.,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭,5000pg/ml是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000pg/ml。虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.,.,急性冠脉综合征的危险评估,.,急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110,尽管入院时患者NT-proBNP为低水平(基础值250ng/L),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。若患者NT-proBNP持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110,.,稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.,.,NT-proBNP的变化可以指导治疗,.,对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP5000pg/ml,因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为三个时间点:-基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗)-治疗后2-3天-感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性