护理查房--急诊

,急诊监护室护理查房,一、查房目的,1、掌握气管插管病人的气道护理2、掌握人工气道的气囊管理方法3、理解护理查房的程序及相关要求,二、病情介绍（1）,患者，女性，79岁，汉族，已婚患者于2008年11月9日来院输液，输液后大约30分钟后约17：30离院时突发意识丧失、颜面紫绀，于17:35到我院急诊科抢救。行气管插管、呼吸机辅助呼吸、持续胸外按压、心电、血压、末梢血氧饱和度监测，给予肾上腺素、山莨宕碱等药物复苏治疗，17:45患者恢复自主心率，无自主呼吸，无意识恢复。于当天收入急诊ICU。,二、病情介绍（2）,入院时患者呈中到深度昏迷，双瞳孔等大，直径3mm，对光反射迟钝。持续生命体征、血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，监测中心静脉压，抗炎、多巴胺维持血压，大静脉营养支持等治疗。于11月13日血压趋向稳定，停用多巴胺血压维持在120150/6585mmHg之间。,二、病情介绍（3）,于11月13日予糖盐水500ml鼻饲，14日启动肠内营养，百普力鼻饲，间断胃肠减压。11月14日呼吸机模式改用PSIMV，频率10次/分，压力16cmH2O，FiO2 40% 。11月15日患者病情略有好转，瞳孔对光好转、血压、心率趋向稳定。停用多巴胺后血压在140/80mmHg左右波动。,二、病情介绍（4）,09年2月24行气管切开插管，经口气管插管109天气道湿化治疗项目经呼吸机雾化吸入2/日定时吸痰、祛痰清肺治疗2/日皮肤护理,三、护理评估,入院时T 36.6P 124次/分R 无自主呼吸,呼吸机辅助呼吸CMV模式，f12次/分，TV500ml，FiO2 50%BP 140/75mmHg （多巴胺维持）中度至深度昏迷，呼之无反应经口气管插管，通畅，行床旁胸片确定位置，固定于距门齿20cm。留置胃管，固定在50cm，胸片示在胃内。,三、护理评估,既往史既往有糖尿病未予治疗2008年10月1日发现颈部左侧肿物，逐渐增大，口服消炎药（具体不详）后稍减小,既往史(2),2008年11月6日在我院B超检查示“左甲状腺实质占位病变伴双颈部多发淋巴结肿大”，同日在B超引导下行穿刺活检。穿刺术后患者自觉颈部肿胀、疼痛，无呼吸困难。11月9日到我院就诊后下午给予硫酸依替米星300mg静滴抗感染治疗。,辅助检查,甲状腺B超（2008-11-6） 左甲状腺实质性占位病变，恶性； 双颈部多发淋巴结肿大血常规（2008-11-9）： 白细胞21.46109/L，中性粒细胞0.799血液生化（301医院，2008-11-09）： 尿素、肌酐高，血糖22.17mmol/L,治疗过程,持续生命体征监测CPR 呼吸机辅助呼吸 胃肠外、肠内营养支持,四、护理诊断、目标、护理措施,1、低效型呼吸形态：与无自主呼吸、 自主呼吸弱，呼吸机参数设置不 合理、呼吸机故障有关2、清理呼吸道无效：与患者咳嗽反射 减弱，建立人工气道有关3、腹泻：与应用肠内营养、鼻饲方法、 消化道功能减弱有关,四、护理诊断、目标、护理措施,4、有皮肤受损的危险：与长期卧床， 肥胖有关5、有体液失衡的危险：与长期胃肠内 营养、长期输液有关6、潜在并发症：有肺部感染的危险 与长期卧床，建立人工气道，行 机械通气有关,低效型呼吸形态,目标：病人使用呼吸机期间，保证良好的通气措施：1、严密观察生命体征、氧饱和度，以 及血气指标，氧饱和度下降及时 报告处理。2、呼吸机报警及时查找原因处理，观察呼 吸机工作运行状态，发现呼吸机故障及 时更换。,低效型呼吸形态,3、妥善固定气管插管， 班班交接气管插管的固定位置和 气囊充气量。4、在为病人翻身更换床单位或者清理大便时，由在呼吸机侧护士专门看护管路防止管路意外脱出。简单为病人翻身时，给予病人拔下呼吸机接头防止造成意外脱管。,清理呼吸道无效,目标：人工气道建立期间，定时吸痰，不发生堵管措施：适时吸痰，吸痰后评价痰液的性状，根据痰液性状给予选择合适的气道湿化。给予雾化吸入，防止痰液过粘稠。给予振肺排痰治疗，促进痰液排出。,腹泻,目标：使用肠内期间，大便通畅，不发生腹泻。措施：1、观察大便的性状，量，发现大便稀薄，次数增多及时报告医生，调整肠内营养液的剂量，及使用方法。2、使用加温棒加温肠内营养后喂养，防止腹泻。3、防止菌群失调，遵医嘱应用培菲康等药物。,皮肤受损的危险,目标：患者住院期间不发生压疮措施：1、两小时翻身一次，并作好记录。患者肥胖皮肤褶皱皱在一起，容易压伤，翻身时应注意将皮肤分开。2、患者腹泻时及时清理大便，保持会阴部清洁，涂鞣酸防止皮肤破损。,有体液失衡的危险,目标：仔细观察病情，发现出入量不平衡，及时报告医生。措施：1、每班统计出入量，出入量差异大应及时报告医生处理。2、严密观察病情，遇有大汗应估计量，报告值班医生以确定入量与出量平衡。,潜在并发症：肺部感染,目标：护士严密观察感染征象，发现异常及时报告处理。措施：1、严密监测体温，观察呼吸道分泌物的性状，分泌物呈黄、绿色、脓性为感染征象。2、按时留取痰培养，根据培养结果用药。3、按时行振肺排痰治疗，必要时吸痰，掌握吸痰技巧，防止过深吸痰，损伤气道，增加感染机会。 4、加强呼吸道管理，严格无菌操作。5、加强湿化、振肺、吸痰促进痰液排出。6、加强呼吸机管路护理，及时倾倒冷凝水。,潜在并发症：气管食管瘘,目标：护士严密观察患者病情变化，发现异常及时报告处理。措施：1、最小漏气技术充气囊，封闭气管，防止气囊压力过大，造成气道粘膜损伤。2、每班交接气囊内充气量，发现气囊漏气，应彻底吸痰后，抽净气囊内气体，再用最小漏气技术封闭气道。,气管插管护理教学查房小结,1.分析本例患者气道护理方法2.分析超长带管患者的护理过程3.掌握气道管理的护理流程,气管插管护理重点,1、防止意外脱管管2、防止肺部感染3、防止堵管4、气囊管理5、防止误吸、返流,防止意外脱管,1、密切观察2、躁动病人药物镇静3、为病人翻身时注意保护管道,防止肺部感染,意义ICU死亡病人中，死亡原因大多为并发症肺部感染措施同上,防止堵管,经口气管插管管径较小，易被痰液堵塞，轻者影响通气，重者导致窒息。经鼻气管插管管径小于经口插管，堵管危险性更大。,防止堵管气道湿化,1、雾化吸入2、生理盐水5ml/h持续点气管3、呼吸机加温湿化4、形成痰痂，可注入35ml生理盐水，软化痰痂，便于吸出,防止堵管吸痰,1、吸痰时机：(1) 在病人床旁或胸部听及痰鸣音时(2)呼吸机送气压力升高,或PaO2及SaO2下降时,(3)依据咳嗽症状适时吸痰;(4)体位变化、雾化吸入、振肺排痰治疗前后吸痰,可明显提高吸痰效果。,防止堵管吸痰,吸痰后评价痰液性状选择合适湿化方式度痰（稀痰）：痰如米汤或泡沫状，吸痰管无粘留，湿化过度度痰（中度粘稠）：痰液附着在吸痰管上，可用水冲走，应加大雾化或气管内点药度痰（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，黄色，提示严重感染，加强气道湿化，保证液体入量，积极抗感染治疗。,气囊管理,1、不主张定时放气囊：原因气囊上滞留分泌物吸引不彻底，放气囊后进入下气道，增加感染机会。2、最小漏气技术充气囊，封闭气管，防止气囊压力过大，造成气道粘膜损伤。2、