关于急诊医学时效性的思考

关于急诊医学时效性的思考,什么是时效性(timeliness),同一件事物在不同的时间具有很大的性质上的差异，这个差异性叫时效性。Time-sensitive时效性影响着决策的生效时间，可以说是时效性决定了决策在那些时间内有效。,为什么要注重急诊医学时效性,致伤能量高，损伤重，多发伤比例大全身反应重，病理生理变化急剧休克发生率高易漏诊，并发症多常危及生命，死亡率高,专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,急诊医学专业特点,急诊医学，急救医学急诊室，急诊科，急诊部，急救部急诊医学科,立足之本，急诊之魂,起死回生挽救处于危险边缘的生命避免可预防的死亡,心跳骤停的救治 快!,时间就是生命！,原则是越早实施越好关键是： 准确的评估 正确的干预Safe or SecuritySee and SaySystemSpeed,生存链五环节,立即识别并启动EMSS,尽早心肺复苏着重胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,QDY,Right Patient Right Time Right PlaceRight Therapy,4 Right原则,将正确的伤病员在正确的时间送到正确的地点接受正确的治疗,如何提高急诊医学时效性,提高认识，高度重视夯实基础，理顺机制设定目标，改进效果加强合作，开拓创新,提高认识，高度重视,提高认识，高度重视,急诊医学科急：时效性诊：整体诊断医：防、救、治，立体救治学：教学是基础、途径有多种科：科研、科室、学科,2006年10月1日13点55分，一辆满载乘客的711公交客车在行驶至重庆石门大桥时突然冲出桥栏，坠落到桥下30多米的平地。此次事故目前已造成30人死亡，还有20人被送往附近医院进行抢救。,夯实基础，优化流程,危重急症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,危重急症的快速识别要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,严重创伤救治原则,先救命（创伤急救），后治伤（多发伤救治）时效性，有效性，高效性,创伤救治的时效性,院前急救Stay and Play 就地复苏，再转运Load and Go 不复苏，立即转运院内救治：Golden 1 hour 黄金1小时Platinum 10 mins 铂金10分钟,初级评估,A =AirwayBBreathingCCirculaltionDDisabilityEExposureFFracture,ABCDEF,次级评估,C=circulation （循环）Rrespiration（呼吸）Aabdomen （腹部）Sspine （脊柱）Hhead （头部）Ppelvis （骨盆）Llimb （四肢）Aarteries （动脉）Nnerve （神经）,CRASH PLAN,伤情评估（定性法）,A（Asphyxia）代表窒息与呼吸困难B（Bleeding）代表出血与失血性休克C（Coma）代表昏迷与颅脑外伤脑疝形成等D（Dying）代表可能死亡或呼吸心搏骤停,伤情评估（定量法）,创伤急救处理现场急救,初期主要工作： 基本生命支持（BLS）初期主要措施： 复苏 止血 包扎 固定 搬运,创伤救治院内救治,措施VIPCO,V：ventilation通气，呼吸支持I：infusion输液输血：循环支持P：pulsation抗休克：监测评估C：control bleeding控制出血O：operation手术：紧急手术、损伤控制手术、清创术等,Right Patient Right Time Right PlaceRight Therapy,夯实基础，优化流程,将正确的伤病员在正确的时间送到正确的地点接受正确的治疗,批量伤员现场检伤和救治原则对大批受灾伤员救治原则应当是在最适当时间和地点对为数最多的伤员施行最好的救护。在灾害事故的现场设置临时医疗指挥所，担负检伤、就地急救和分流任务。,快速检伤分类法则（START，Simple Triage And Rapid Treatment）,A：解除室息（asphxsia）B：体克（Bleeding）C：昏迷及意识障碍患者救治（Coma）D：离断、裂伤及筯膜室综合征处置（Disrupt，Debridement，Decompression）E：脱出物处置（Exfliation）F：骨折处置（Fracture Fasten）G：感染防治（Germs infection）H：热烧伤、核化生等（Heat and NBC）,紧急救治技术及时效要求ABCDEFGH程序,设定目标，改进效果,时间与复苏,3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大脑细胞可能发生不可逆损害 开始复苏时间 存活率 6min 4% 10min 更低,心 跳 停 止,急救原则Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持8分钟内开始高级生命支持超过6分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小,救治流程、时间要求,急诊医学科,液体复苏,1.液体复苏,early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 3 hrs after recognition (1C); initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C); initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients) (1C);fluid challenge technique continued as long as hemodynamic improvement, as based on either dynamic or static variables (UG); hemoglobin target of 79 g/dL in the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B);,控制感染,强效抗生素,细菌培养 药敏试验,清除感染病灶,blood cultures before antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG); administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 hr of recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); infection source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method within 12 hrs of diagnosis (1C);,七、结 论,加强合作，开拓创新,严重创伤救治链及分级救治,各级救治机构救治任务不同,必需实施统一指挥、协调,急救平台,保证严重创伤病人急救的有序进行严重创伤病人救治时效性和整体性,全身炎性反应综合征（SIRS）,SEPSIS Inf. +SIRS,全身炎性反应综合征,痊愈,SIRS 本质是感染或非感染对因机体引发的失控性的全身炎症反应,SEPSIS起点,SEPSIS恶化点,早期干预SIRS、脓毒症的意义,Bone et al. Chest. 1992;101:1644.,炎症反射,在院内救治中适应证未控制出血轻度低血压优点避免再出血 缩短受伤至