甲亢伴周期性麻痹的诊断与处理2

甲亢伴周期性麻痹的诊断与治疗,病例分析,病例简介,病 情 特 点,患者，男，27岁，因四肢乏力8小时于2010年2月23日9:30am来我科急诊，自诉前日夜间先感下肢乏力，继之出现四肢乏力，不能翻身，伴心悸、胸闷、上腹不适、呕吐，无胸痛、头痛、腹泻。患者既往有焦躁易怒史。近段时间无体重锐减和低热，发病前日有上呼吸道感染症状。,体 检,脉搏106次分，呼吸16次分，血压13075mmHg。神清，双眼睑无水肿，双眼不突出。甲状腺无肿大。肺部体征正常。HR106次分，律齐。腹部体征正常。双下肢无水肿。神经系统检查：颅神经未见异常，双上肢肌力级，双下肢肌力0级，肌张力减退，无肌萎缩，病理反射未引出，腱反射无亢进。,辅 助 检 查,急查ECG示：双束支传导阻滞。随机手指血糖：9.8mmolL 。,诊疗过程,接诊后首先考虑“低钾血症”，立即给予10氯化钾针6ml加入生理盐水200ml静脉滴注,并急行血清电解质、肝肾功能、甲状腺功能、颅部CT、肝胆脾胰腺彩超。检查过程中患者诉胸闷、肢体乏力加剧，遂入院。10：20am时患者突发四肢抽搐伴意识障碍，继之呼吸、心搏骤停，心电监护示：室颤波。立即给予心肺复苏，约2分钟抢救后心脏复跳，仍无自主呼吸。急查结果回复：血电解质：血钾1.2mmolL ，血氯、血钠基本正常。肝肾功能、心肌酶谱基本正常。颅部CT、肝胆脾胰腺彩超：正常。,诊疗过程,抢救期间血钾最低至1mmol/L，曾给予10%KCl 15ml iv.及生理盐水250ml加10%KCl 20ml 、 25%MgSO4 20ml iv.drop *3 治疗。最终血钾升至4.8mmol/L。当日4pm甲状腺功能检查示：FT3 15.27pmolL（3.56.5pmolL），FT4 47.91pmolL（11.522.7pmolL），TSH30ml/L加用保钾药物（如螺内酯）等。（3）补钾时应注意：当症状好转时，钾会很快从细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。研究发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈正相关。,严重低钾血症时补钾策略探讨,血清钾低于2.5mol/L称为严重低钾血症，如不及时有效地救治可引起呼吸肌麻痹和恶性心律失常而危及生命。常规的方法：静脉注射氯化钾溶液时，应用钾的浓度在外周静脉不宜超过40 mmol/L，在中心静脉不宜超过60mmolL，除非发生瘫痪和恶性室性心律失常，否则速度不宜超过20 ml/h。,研 究 报 道 1,当用常规的方法补钾不能有效控制严重低钾血症患者症状时（如呼吸肌麻痹），可采用了微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射，给予生理盐水20ml加10氯化钾30ml微泵静脉注射（浓度相当于800 mmol/L），调整速度为30 mlh（相当于1.8g/L)。注意事项：（1）在严密心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护下使用。（2）注意控制补钾的浓度、速度和剂量，复查血清钾和根据尿量调整速度，有文献资料显示用402670 mmol/L的氯化钾溶液微泵静注是相对安全的。（3）建议行深静脉穿刺术进行补钾。（4）不推荐在肾功能不全的患者使用该方法。（5）禁止在微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射时从该途径输入其他药品，以防不良反应。（6）补钾过程中应注意纠正酸中毒及低钙、低镁血症。（7）预防医源性高钾血症，准备好气管插管、呼吸机、除颤仪、吸痰器等抢救设备。,研 究 报 道 2,如因低钾血症危及生命时（恶性室性心律失常及呼吸肌麻痹），可用0.5%1%氯化钾快速静滴或推注。病情继续恶化（持续室颤）时，用高浓度氯化钾（如10%氯化钾）静脉推注。以上措施基于以下情况作出决断的：（1）极其严重的致死性低钾血症；（2）常规补钾方法无效；（3）病情极为凶险，濒临死亡，多种抢救措施不能扭转病情；（4）推注氯化钾是在心电监护的情况下进行，一旦室颤终止即停止推注。（5）注意复苏后出现一过性的高钾血症。,诊 疗 体 会,快速、有重点地询问病史：发现甲亢或周期性麻痹表现、有无诱因体检重点：生命体征、神志状态、呼吸状况、肌力及肌张力检测快速心电图及血