多重耐药莫绍媛

,多重耐药菌（MDRO) 监测与预防控制,金秀县人民医院感控科 莫绍媛 2013年12月,主要内容,为什么多重耐药菌受到关注 MDRO的认识 卫生部关于MDRO相关文件 “二甲”MDRO条款MDRO监测、预防与控制措施,为什么多重耐药菌受到关注？,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。,10月26日中国疾病预防控制中心通报 检出3例超级细菌病例,屎肠球菌、鲍曼不动杆菌,在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,多重耐药菌 （ MDRO）: 是指细菌同时对三类或三类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）三类: 是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。,什么是多重耐药菌？ （MDROs）,泛耐药菌 （ XDR ）:对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感。 全耐药（ PDR ）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。,细菌耐药性的五大危害,疗效不佳病死率高治疗费用高毒性可能增加医疗安全的质量降低,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于过多地使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。 耐药菌传播增加： 通过医护人员手及物品接触，在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,细菌耐药的主要机制,天然耐药：固有耐药性，是某种细菌固有的特点，其原因可能是由于细菌具有天然屏障，药物无法进入细菌体内或是由于细菌天然缺乏受抗菌药物作用的位点而形成的抗菌药物不敏感获得性耐药：细菌的耐药性变异，是细菌在生活过程中由于其遗传物质、代谢机制、代谢活性或细胞结构发生了改变，以至于对原来敏感的抗生素形成耐药，其产生的主要机制：基因突变；外源性耐药基因（质粒、转座子、前噬菌体）的转移与重组等有关，特别是R质粒的接合转移。,获得性耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,常见菌的天然耐药谱,菌属和菌种鲍曼不动杆菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌属克雷伯菌属、变异柠檬酸菌产气肠杆菌、阴沟肠杆菌摩氏摩根菌奇异变形菌普通变形菌沙雷菌属小肠结肠炎耶尔森菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌肠球菌李斯特菌铜绿假单胞菌,天然耐药氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素全部单剂-内酰胺类抗生素（除外替卡西林/棒酸）氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素、头孢西丁氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、多黏菌素E、呋喃妥因氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多黏菌素E、呋喃妥因氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、头孢呋辛、多黏菌素E氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林、第一代头孢菌素青霉素、红霉素、克林霉素甲氧嘧啶甲氧嘧啶、氨基糖苷类抗生素除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和除头孢硫脒外的头孢菌素、低浓度氨基糖苷类第三代头孢菌素、氟喹诺酮类氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、 头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸、甲氧嘧啶,MDRO与医院感染,MDRO已成为医院感染的重要病原菌，超过70%的 医院感染由多重耐药菌引起。 MDRO与敏感菌株感染的临床表现一致，但可选的 抗菌药物极为有限。MDRO医院感染延长了住院时间、增加了治疗费用及病死率无法阻止MDRO从社区或其他医院带入，也不可能 完全清除医院中存在的MDRO，只能通过多项防控措施的落实，阻断其在医疗机构内的传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,MDRO常见的感染部位,呼吸道定植,皮肤的定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,伤口的定植和感染,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDRO在MDRO感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,造成MDRO感染危险因素,不合理使用抗菌药物 侵袭性操作未执行无菌技术操作规程手卫生不到位长期置管免疫力低下隔离不及时或未有效隔离物品消毒不彻底或共用患者周围的环境消毒不及时等,卫生部关于MDRO相关文件,一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施消毒隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,卫生部关于MDRO相关文件,卫生部办公厅 关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知 卫办医政发20115号一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。（二）加强重点环节管理。（三）加大人员培训力度。 二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。（二）严格实施隔离措施。 （三）遵守无菌技术操作规程。（四）加强清洁和消毒工作。 三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。,二级综合医院评审标准实施细则“条款”,4.19.5贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。,二级综合医院评审标准实施细则“条款”,二级综合医院评审标准实施细则“条款”,“二甲”系统追踪检查,检验科选取MDRO病例，察看医嘱调整、病程记录追查科室（临床科室、辅助科室、手术室等）相关措施的落实询问管床医师处理相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序、全院前五位细菌、本科室前五位细菌名称及耐药率医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录,MDRO监测,建立和完善对多重耐药菌的监测,实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 推荐使用的监测有两种： 主动培养监测： 对无症状性细菌定植患者主动的细菌培养检测常规的临床监测： 常规临床工作中采用的临床病原学检测,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南需检测目标菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等)耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药的结核分枝杆菌,本院目标性监测菌种,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单孢菌多重耐药肺炎克雷伯菌多重耐药大肠埃希菌其他多重耐药/泛耐菌如真菌,各相关部门在多重耐药菌感染管理与防控工作中明确职责,医院感染管理科1.根据微生物实验室登记的报告结果多重耐药菌监测报告、处置记录表或上报感控科的病历数筛查漏报。整理、汇总科室上报的MDRO报告卡，每月汇总，每季度总结、分析反馈到科室。2.按照检验科上报感控科的病历到科室指导、督查MDRO控制措施的落实。对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。每月对多重耐药菌感染预防控制中存在的问题进行总结、分析、提出改进措施，对改进情况进行跟踪检查，促进持续质量改进。3.通过讲座、信息刊物等多种形式进行有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训与考核。4.协助医务科、药剂科做好抗菌药物的合理应用管理。5协助微生物室每半年向临床公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点科室多重耐药菌的检出变化情况及感染趋势。6.对各种微生物标本采集与运送进行监管。,各临床科室,1.强化医院感染管理责任制，注意筛查高危病人，及时采集标本送微生物检验，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。主管医师收到病原学培养结果阳性报告后，必须根据药敏结果及时调整用药，下隔离医嘱，并于24小时内填写多重耐药菌感染病例报告卡（见附件一）报送医院感染管理科如属院内感染的还需填写院内感染病例报告卡。2.严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，遵循上级机构和我院有关抗菌药物临床合理应用的管理规定，严格执行围手术期抗菌药物预防使用的管理规定，减少或者延缓多重耐药菌的产生3.严格落实接触隔离防控措施。4.医院感染暴发事件及时上报： 短时间发生3例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应2h内电话报告院感科，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,检验科,1.诊断MDRO病历2.加强对多重耐药菌株检测结果的报告制度，送检标本分离出多重耐药菌时，应在检验报告单上醒目标注多重耐药菌标志，立即或6小时内将检验报告送到临床科室，与科室接单医务人员进行签字交接。并每日将MDRO病历上报感控科。3.协助感控科加强对多重耐药菌的目标性监测，每月5日前汇总上月多重耐药菌检测资料（包括送检科室、病人姓名、住院号、标本类型、菌株种类、耐药模式等），及时报送到医院感染管理科。4.每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点科室多重耐药菌的检出变化情况及感染趋势。,医务科,1.加强抗菌药物临床合理应用的指导、督查，不定期对抗菌药物相关知识进行培训。2.对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；根据细菌对抗菌药物的耐药率，及时将预警信息通报医务人员。3.定期对抗菌药物使用中存在问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。4.MDRO感染患者合理用药情况及医嘱、病历书写的指导、督查。,药剂科,1.加强抗菌药物临床合理应用的指导、督查，不定期对抗菌药物相关知识进行培训。2.为临床抗菌药物使用提供咨询及指导，促进合理用药，减少耐菌药的产生，根据我院MDRO统计结果及耐药情况提出用药建议。3.定期对抗菌药物使用中存在问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。,护理部,1.对全院护理人员无菌技术操作及各种导管相关性感染防控措施实施进行监管。2.对多重耐药菌感染隔离措施的实施进行监管。,MDRO诊断与报告,诊断主要依赖于病原微生物的诊断（确诊感染的患者入院时做到有样必采，筛查高危人群）由临床微生物室人员诊断、报告，在检验报告上标注每天汇总报医院感染管理科,多重耐药菌应在检验报告上标注,MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(一）MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）推荐用苯唑西林来代替甲氧西林检测MRSA，所以国内多数实验室都采用苯唑西林苯唑西林（头孢西丁）试验耐药，可判为MRSA 绝大多数MRSA对多种抗菌药物耐药，包括内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素、碳青霉烯类耐药，只能选择糖肽类抗菌药物,MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA多发生于皮肤感染，对于持续、反复发生的抗菌药物治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，对感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验，判断是否为 MRSA 感染,（二）临床上最重要的-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导灭活青霉素类、头孢菌素类、单环类一般可被克拉维酸、他唑巴坦、舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类ESBLs的靶抗菌素:头孢泊肟 头孢他定头孢曲松 头孢噻肟氨曲南,能产生ESBLs的代表菌株,大肠埃希菌(主要)肺炎克雷伯菌(主要)粘质沙雷菌弗劳地枸橼酸菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌等,（三）非发酵菌的分类和生物学特性,非发酵菌Nonfermentative Bacilli不是细菌分类的正式名称是对一大群细菌的统称，包括不同的科、属、种不发酵葡萄糖，有氧方式代谢 -缺乏糖酵解酶类 -代谢必须在有氧环境中进行,临床常见非发酵菌的分类,1.不动杆菌属,鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌 溶血不动杆菌 洛菲不动杆菌琼氏不动杆菌 约翰逊不动杆菌,2.假单胞菌属,铜绿假单胞菌荧光假单胞菌腐臭假单胞菌,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌泛耐药株： 是指对目前推荐用于感染经验治疗的药物头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类全部耐药者。但氨基糖苷类可不计入，因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染，往往失败 汪复,多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略J,中国感染与化疗杂志2007,7(3),3.嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌,重要特征:对氨基糖苷类、-内酰胺类、碳青霉烯类天然耐药，但TMP/SMZ天然敏感,非发酵菌是临床棘手的问题,存在于土壤及水中，在医院环境中常污染自来水、体温计、呼吸机湿化器、血管导管、导尿管、静脉输液器等 常感染严重衰弱和免疫力低下病人 可致多种医院感染，包括败血症、心内膜炎、医院获得性肺炎、伤口感染、尿路感染、结膜炎等 嗜麦芽窄食单胞菌是静脉置管引起菌血症的主要原因，死亡率达4169,（四）非结核分枝杆菌,医疗机构内非典型分枝杆菌感染暴发事件,MDRO医院感染防控,（1）加强医务人员手卫生（2）严格实施隔离措施（3）遵守无菌技术操作规程（4）加强清洁和消毒工作（5）合理应用抗菌药物（6）加强医务人员的教育和培训（7）加强MDRO监测,一、最简单、最有效、最方便、最经济方法,洗手或手消毒,手易被细菌污染,某位护士的手印培养24小时后,培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,把病人从床上扶起来测量血压或脉搏接触病人的手给病人翻身接触病人的衣服或床单接触床头柜、床垫等医生为病人听诊、体格检查,文献报道：多重耐药菌感染与洗手依从性关系,在直接接触患者前后；对患者实施诊疗护理操作前后；穿脱隔离衣前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泌物、伤口敷料后；摘掉手套后；接触患者使用过的物品及周围环境后；从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,3040 耐药菌感染是由于手卫生不当所致,床边放置快速手消毒剂,陪护人员！,洗手,二、严格实施隔离措施（标准预防+接触隔离）,隔离首选单间隔离同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间病房不足时才考虑进行床边隔离，但应保护性隔离未感染者不能与气管插管、深静脉留置导管等留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间,二、严格实施隔离措施,隔离标识的使用：对象：多重耐药菌感染患者或定植患者病历夹封面、日览表、床头粘贴MDRO接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属做好隔离措施。,MDR关爱生命，“手”筑健康,细菌定植的定义,各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）简单地说，细菌与病人和平相处，虽然培养出细菌，但无感染指征。定植是个”相对”的概念,宿主因素,定植,感染,细菌本身因素,定植菌处理,是否需要抗生素治疗，由临床医生判断，如果确实没有什么症状，比较明确是定植菌可以不用抗生素治疗,先观察,一般23天可复查病原学虽然医生判断不是致病菌，同样应该隔离治疗，采取隔离措施,清除定植菌(decolonization),清除定植菌：对特定MDROs（通常是MRSA）定植的患者进行治疗，以清除病原菌清除定植菌疗法和疗效尚不支持其常规应用大多数医疗机构仅限于MRSA暴发，以及其他高度传染时，特别是感染特护病房时采用清除定植菌的措施,除定植（decolonization）,治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的MRSA定植除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药,二、严格实施隔离措施,医务人员严格遵守无菌技术操作和标准操作规程:特别是侵入性操作时（如中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管）应避免污染，减少感染的危险因素，有效预防多重耐药菌感染。 注意诊疗顺序：应先诊疗护理非MDRO病人，将高度疑似或确诊MDRO感染病人安排在最后进行。人员相对固定：尽量减少与多重耐药菌感染者或定植者接触的医务人员，最好限制每班诊疗护理病人的操作者为同一护士和医师。,医务人员戴手套: 接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泌物穿戴防护围裙或隔离衣: 有可能污染工作服时需要诊疗完成后诊疗结束: 时脱去手套和隔离衣并进行卫生洗手，防止污染其他病人或清洁的物表手 卫生: 诊疗下 一 位病人,二、严格实施隔离措施,二、严格实施隔离措施,患者限制陪护人员: 1-2人适宜，加强隔离措施宣教物品专用: 听诊器、血压计、体温表、输液架专用不能专用的轮椅、担架、床旁心电图机、呼吸机等每次使用后采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。餐具 ：可重复使用，但应做到个人专用 被服：原地使用防渗漏包装袋打包，送洗衣房单独清洗，不能在病区进行分类或洗涤 离院:终末处理,二、严格实施隔离措施,转科先电话通知接诊科室 ,说明病人应采取的隔离方式接诊科室应按接触传播采取预防措施。外出检查 ：如B超、心电图、CT、DR、MRI应在申请单上注明为多重耐药菌病人通知相关科室做好相应准备说明该病人应采取的接触传播预防措施，相关科室在病人检查或诊治结束后应更换床单和被服或一次性物品病人接触过的设备和仪器应进行擦拭消毒处理。,二、严格实施隔离措施,手术：手术通知单上标注MDRO安排在感染手术间或负压手术间进行手术术后空气、物表、地面进行彻底地清洁消毒。,三、环境的清洁和消毒,物体表面：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒2次/日，显示屏用75%酒精擦拭 包括：心电监护仪、微量输液泵、呼吸机、吸痰器 、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆、床头桌、门把手、水龙