护士心电图讲座

心电图诊断,心内科,ECG diagnostics,概 述,心律失常,心脏传导系统解剖与生理,窦房结: 正常起搏点, 自律性最高结间束: 连接窦房结和房室结房室结: 次级起搏点希氏束: 产生希氏束电位束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纤维: 传导速度快, 自律性低,概 述,心律失常,心脏激动的正常传导,窦房结 结间束 心房肌(P波)房室结希氏束右束支 左束支 浦肯野纤维心室肌(QRS波),概 述,心律失常,心律失常的病因与发生机制,病因：心脏病 非心源性病因发病机制冲动形成异常 异常自律性-传导系统；心房、室肌细胞 触发活动-房、室与希浦系统后除极（在动作电位后产生后除极活动）冲动传导异常 折返激动两个或以上传导性与不应期不同的通路组成环路 传导阻滞-不应期病理性延长，使传导中断,概 述,心律失常,心律失常的分类,冲动形成异常 窦性心律失常: 窦速, 窦缓, 窦不齐, 窦停 异位心律: 被动性-逸搏与逸搏心律(A. AVN. V) 主动性-早搏与心动过速(A.AVN.V)扑动与颤动(A.V)冲动传导异常 生理性: 干扰与脱节 病理性：窦房、房内、房室、室内传导阻滞 房室传导途径异常: 预激综合症(W-P-W),窦房结性心律失常,正常窦性心律,P-QRS-T顺序出现 P波窦性(II. III. aVF直立. aVR倒置) P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 频率60-100次/分,心律失常,窦房结性心律失常,心律失常,窦性心动过速,心电图: 窦性心律, 频率大于 100次/分, 渐始渐止 临床意义: 多种生理.病理因素处理: 治疗病因, 去除诱因; 阻滞剂,窦房结性心律失常,心律失常,窦性心动过缓,心电图: 窦性心律, 频率小于 60次/分, 常伴不齐 临床意义: 生理.病理.药物因素处理: 治疗病因, 去除诱因; 阿托品. 麻黄素. 异丙肾. 起搏器,窦房结性心律失常,心律失常,病态窦房结综合症,病窦综合症, 窦房结功能不全(SSS)病因: 传导系统退行变. 冠心病. 风心病. 心肌炎. 心肌病. 迷亢. 药物心电图: 自律性异常+传导阻滞-窦缓. 窦停搏. 窦房阻滞. 逸搏. 可合并快速房性心律 失常(快-慢综合症)和房室传导阻滞(双结病变）其它检查：固有心率（IHR）测定,窦房结恢复实践与窦房传导时间测定临床症状: 乏力. 胸闷. 眩晕. 黑蒙. 晕厥处理: 无症状，不必治疗，仅定期观察 有症状： 阿托品.麻黄素.异丙肾.起搏器,病态窦房结综合征,房性心律失常,心律失常,房性早搏,病因: 见于正常人(60%)和器质性心脏病病人 临床症状: 心悸心电图: 提前出现P-QRS-T波群; P 波异型于窦性P波; P -R间期大于0.12秒; QRS室上性或伴差异传导 代偿间期常不完全处理: 针对病因, 镇静剂, 阻滞剂，普罗帕酮,房性心律失常,房性早搏,aVR,V1,II,心律失常,房性心律失常,心律失常,房性心动过速分类,根据发生机制与心电图表现不同： 1、自律性房性心动过速 2、折返性房性心动过速 3、紊乱性房性心动过速,房性心律失常,心律失常,房性心动过速,病因: 心梗、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代 谢障碍、洋地黄中毒（自律性增高）临床症状: 心悸, 胸闷，呈短暂或持续发作，体征：心律不恒定，S1强度变化心电图: 1.规律出现P-QRS-T波群； 2.波与窦性不同(、aVF直立)，P- R 间期大于0.12秒; 3.QRS室上性或伴差传; 4.心房率150-200次/分； 5.常出现二度型或型房室阻滞； 6.发作时心率逐渐加速，刺激迷走神经不能 终发作 。,自律性房性心动过速,房性心律失常,心律失常,房性心动过速,病因: 少见，发生于手术瘢痕，解剖缺 陷的邻近部位临床症状: 心悸, 胸闷心电图: 规律出现P-QRS波群; P波与窦性不同; P-R间期通常延长; QRS室上性或伴差传; 频率150-200次/分 可伴房室阻滞处理:参照阵发性室上速,折返性房性心动过速,房性心律失常,心律失常,房性心动过速,病因: 慢性组塞性肺疾病、心衰的老年 人、洋地黄中毒、低血钾 临床症状: 心悸, 胸闷心电图: 常有3种或以上形态各异的P波; P-R间期各不相同; 心房率100-130次/分 部分P波因过早发生而阻滞， 不下传，心室率不规则 可发展为心房纤颤处理:针对原发病，维拉帕米、胺碘酮,紊乱（多源）性房性心动过速,房性心律失常,心律失常,心房扑动,病因: 有或无器质性心脏病,心外术后临床表现: 心悸, 胸闷,心衰;可变为房颤心电图: P消失.锯齿状扑动波(F波， II.III.aVF.V1最明显） F波频率250-350次/分 QRS室上性或伴差传 心室率规则或不规则（房室传导 比率）处理： 直流电复律(最有效的方法）; 洋地黄 异搏定.阻滞剂 控制室率; A(奎尼丁）、C（普罗帕酮） 转复窦率并预防复发 合并心衰或冠心病者，应选用胺碘 酮预防. 射频术根治,房性心律失常,心房扑动,心律失常,房性心律失常,心律失常,心房颤动,病因: 有或 无(特发性)器质性心脏病临床表现: 阵发或持续性 心悸, 胸闷,心衰,体循环栓塞 心音强弱不等, 心率快慢不一， 脉搏短绌心电图: P消失.快速混乱颤动波(f 波) f 波频率350-600次/分 QRS室上性或伴差传; 室律极不规则(R-R.振幅 不一) 室率多100-160次/分,房性心律失常,心律失常,心房颤动,治疗原则: 病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律. 抗凝,1.急性房颤（初次发作在24-48小时内）（1）洋地黄、-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 静注，常在24-48小时内转复 心衰或低血压忌用-受体阻滞剂与维拉 帕米 预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通 道阻滞剂（2）药物或直流电复律 A(奎尼丁）:很少用(致死性室性心律 失常) C（普罗帕酮）:不宜用于严重器质性 心脏病（室性心律失常） III类（胺碘酮）急性心衰或血压明显降低：紧急电复律,房性心律失常,心律失常,心房颤动,治疗原则: 病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律. 抗凝,2.慢性房颤（阵发性、持续性、永久性）（1）阵发性： 常自行终止，急性发作同前（2）持续性：复律、维持窦律 药物：普罗帕酮、索他洛尔、胺 碘酮 直流电复律（3）永久性（复律与维持窦律无效者） 控制心室率：地高辛、-受体阻滞 剂或钙通道阻滞剂,房性心律失常,心律失常,心房颤动,治疗原则: 病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律. 抗凝,3.预防栓塞并发症（1）华发林 适应症：过去有栓塞病史、瓣膜病、高血 压、糖尿病、老年患者、左房扩 大、冠心病 INR（凝血酶原时间国际标准化比值）： 2.0-3.0（2）阿司匹林 适应症：不宜用华发林者、无上述危险因素 300mg/日 房颤持续2天，复律前应用华发林抗凝3周， 转律后继续治疗3-4周。 紧急复律可选用肝素静脉抗凝4.其他：射频消融、外科手术、房室结改良和阻断+起搏器,交界性早搏,病因: 多见于正常人 临床症状: 心悸心电图: 提前出现QRS-T波群; P波逆行性,位于QRS前.中.后 P-R间期0.12秒,R-P0.07秒,预激综合症,心律失常,预激综合症,治疗: 平时不需治疗 心动过速终止-迷走刺激 药物： ATP、异搏定、普罗帕酮、 食道调搏 房颤治疗-电复律. 心律平. 胺碘酮 禁用洋地黄.异搏定.利多卡因等预防-心律平. 胺碘酮等 根治-导管射频消融术彻底阻断旁道,预激综合症,心律失常,室性心律失常,病因: 见于正常人和心脏病病人,药物等 临床症状: 心悸不适心电图: 提前出现QRS波群;QRS宽大畸形,继发ST-T改变 配对间期多恒定代偿间期完全,室性早搏,心律失常,室性心律失常,室性早搏,心电图: 二联律-窦性与室早交替; 单形性室早-配对间期相同,图形相同; 多形室早-配对间期相同,图形不一致; 多源室早-配对间期.图形均不同;,二联律,多源室早,插入性室早,单源室早,心律失常,室性心律失常,室性早搏,治疗: 正常心脏-无症状不需治疗; 有症状口服镇静剂, 阻滞剂, 异搏定 急性心梗-前壁，如发生窦速与室性期前收缩，早期应用-受体阻滞剂（既往常规利 多卡因） 不主张预防性应用抗心律失常药 慢性心脏病变- 阻滞剂, 异搏定, 慢心律, 心律平, 胺碘酮 心梗后应避免应用类药物（胺碘酮、 阻滞剂） 洋地黄中毒-停药, 补钾, 苯妥因钠,心律失常,室性心律失常,室性心动过速,发生机理: 心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因: 见于正常人(特发性室速)和心脏病(冠心病心梗后.心肌病)病人,药物中毒等 临床症状: 心悸（持续时间、心室率、基础心脏病、心功能状态） 持续性-30秒，需药物或电复律终止，常伴有明显雪柳动力学障碍与心肌缺血 非持续性-0.5秒) QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变发作终止时常有心室停顿，可发展为室颤治疗: 取出病因，硫酸镁, 异丙肾, 起搏治疗,心律失常,室性心律失常,心室扑动,病因: 心肌缺血缺氧,预激并Af,电击,临终心脏临床表现: 很快发展为室颤,致意识丧失,抽搐呼吸停止,死亡心电图: P-QRS-T消失,呈正弦波型 波幅宽大,频率150-300次/分处理: 立即非同步电击复律及其他复苏措施,心律失常,室性心律失常,心室扑动,心律失常,室性心律失常,心室颤动,病因: 心肌缺血缺氧,预激并Af,电击,临终心脏临床表现: 心音消失, 血压零, 意识丧失,抽搐 呼吸停止,死亡心电图: P-QRS-T消失,呈无规则波形 波幅振幅频率不一,呈细小颤动波 频率250-500次/分,心律失常,室性心律失常,心室颤动,心律失常,室性心律失常,心室颤动,处理: 立即非同步电击复律及其他复苏措施,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,分类: 阻滞发生部位: 窦房阻滞, 房内阻滞, 房室阻滞, 室内阻滞(左右束支,分支)阻滞程度: I度-传导时间延长, 但仍能传导II度-传导时间延长+部分传导中断(莫氏I型.II型)III度-全部传导中断病因: 正常人和心脏病病人,药物中毒, 水电紊乱, 传导系统退行变等临床症状: 无症状-心悸不适,心跳脱漏感-虚弱-眩晕, 黑蒙,晕厥(阿-斯综合症)治疗: 阿托品,异丙肾, 起搏器,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: I度房室传导阻滞 P-R大于0.20秒 QRS波多正常 多为房室结内阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: I度房室传导阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: II度一型房室传导阻滞 P-R间期逐渐延长致一个P波脱落,传导比率多为3:2和4:3 相邻R-R进行性缩短,QRS波多正常 最长的R-R间期短于正常窦R-R间期,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: II度一型房室传导阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: II度二型房室传导阻滞 P-R间期恒定 突然P波阻滞而不能下传, 传导比率不定,多为2:1. 3:2和4:3,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: II度二型房室传导阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: III度房室传导阻滞 P.QRS互不相关,各自独立 房率快于室率 QRS频率和形状取决于低位起搏点的部位,