胸腹部闭合性损伤

6月份护理查房,武汉市汉阳医院 重症医学科 何丹,胸腹部闭合性损伤,一、病情介绍,1、患者 石良舟 男 50岁 2、因高处坠落伤后全身多处疼痛90余分钟入院 患者约90分钟前从建筑物上坠落（约1米高），感左侧季肋部、左侧腹部、腰背部多处疼痛，难以忍受，无呼吸困难，伴大汗淋漓，被人送入我院，门诊行相关诊疗后以多发伤收入院进一步治疗。 3、既往：有面瘫病史及右眼失明，具体不详。无药物及食物过敏史。 4、查体：T36 P197次/分， R20次/分， Bp68/42mmHg， GCS13分，神志清楚，烦躁，查体欠合作。左侧瞳孔D=3mm，光反射存在。颈软，左侧胸部压痛，双肺呼吸音稍低，左侧季肋部可见擦挫伤痕迹，左侧腹部压痛，移动性浊音阳性。5、辅助检查：2016.5.31本院胸部+腹部CT提示：（1）.左侧多根肋骨骨折。2.脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，建议CT增强检查。3.腹腔积液、积血。4.腰1椎体骨折。5.左侧季肋部皮下软组织挫伤、积气。,一、病情介绍,6. 5月31日 10:45患者入手术室全麻下行脾切除术+自体脾移植术+ 剖腹探查术。7. 6月1 日 10:20患者取平卧位，取左侧腋前线第6肋间为切口，引流出暗红色血性液体。,二、诊断：,1.低血容量性休克2.多发伤：胸部闭合性损伤，左侧7-10肋骨骨折腹部闭合性损伤，脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，腹 腔积液、积血 腰1椎体骨折 多处软组织损伤,三、相关知识回顾：,（一）概念：1.胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。2.腹部闭合性损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。临床诊断出现腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等症状。,正常呼吸,第四前肋,胸腹联合伤,无特殊临床表现，最易漏诊,胸廓损伤肺挫伤膈肌损伤血气胸胸腔脏器压迫肺组织,损伤,(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤,分类,开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤,闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤,症状体征,受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其次是胃、结肠、小肠等。其所导致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。因此处理下胸部闭合损伤或穿刺伤时，要高度警惕有腹腔内器官损伤和(或)膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏增快、血压下降等征兆的病人，须密切观察病情，反复体格检查和x线检查。凡有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征，经腹腔穿刺抽出血液或混浊液者即可明确诊断。,辅助检查：,（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确 胸腹腔出血等情况。可作为CTI常规检查方法。（2） B超检查能快速准确判断胸腹腔积血状况。（3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气 肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。（4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况,腹部正中脐下35cm或双侧髂前上线与脐连线的中、外1/3交界处,治疗：,1.对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸。2.有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱。3.腹部伤伴有腹膜炎或内出血者。应选择剖腹探查术。4.迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。,CVP,是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。它反映右心室充盈压的变化，监测CVP可了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。,正常范围，波动因素？,CVP,正常值：512cmH2O15cmH2O, 右心功能不良20cmH2O, 血容量超负荷,另外，胸腔、腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时cvp也会升高。,术后护理：,1、密切观察病情、即生病体征的变化，做好心电监护。注意无心律紊乱、休克征象等，如有异常立即回报医生。2、体位：术后评估6h，头偏向一侧，之后如血压平稳改半卧位，有利于胸腔腹腔引流，排出液体和气体，促进肺复张和胸腔闭合，预防感染的发生。3、管道护理： 1）气管插管护理，正确固定气管插管，每日检查气管插管刻度，加强湿化管理，遵医嘱定时给予雾化吸入，严格无菌操作，正确吸痰，及时正确彻底清除气道分泌物，预防肺部感染,2）胃管的护理：妥善固定胃肠减压装置，保持通畅、维持有效负压，注意观察胃液的颜色、性状和量，以判断有无胃出血。 3） 腹腔引流管及切口引流管的护理: 妥善固定引流管和引流袋。防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管而引起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色和性状，准确记录24h引流量，严格无菌操作，每日更换引流袋，注意观察有无腹胀腹肌紧张等情况。,4）胸腔闭式引流管护理：,目的 排除胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防 胸内感染；重建负压，促进肺复张； 平衡压力,放置位置,排液体：一般放置在7、8肋间腋中线 或液后线排气体：一般放置在锁骨中线第2肋间,要点,1、 保持密闭 1）各部位衔接要紧密； 2）水封瓶液面低于引流管胸腔出口处6070cm， 以防液体逆流；,2、 保持无菌 1） 操作过程中(更换水封瓶内液体时)严格无菌操作和消毒 隔离 2) 遵医嘱应用抗生素以防继发感染 3） 水封瓶内装无菌生理盐水 4） 胸腔闭式引流切口无菌纱布覆盖,3、保持通畅 1） 引流管长短要适中，一般为6070cm，过长不易引流，过 短易滑脱 2） 常挤压引流管，保持通畅，初期应3060min挤压一次 3） 避免引流管扭曲受压造成阻塞 (给病人翻身时，应避免引流 管受压、打折、脱出) 4） 引流管妥善固定于床边,注：运送病人时双钳夹管，水封瓶置于病人双下肢之间防止滑脱（如果在搬运或倾倒引流液过程中发生气体进入胸腔该如何处理？）,4、 严密观察引流液的形状、颜色、量及气体排出、水柱波动情况并详细记录。,如何观察和评估引流液的性质与量？,术后引流液一般在24h内从鲜红色逐渐转为暗红色，一般为500ml之后渐变为血清色如一直为鲜红色，且每小时引流量超过100ml，并有心率相应变化。说明胸腔内有活动性出血，应及时汇报医生，并准确记录。,500ml,5001000m,1000ml,5) 尿管护理：按留置尿管护理常规护理，防止逆行感染（尿量可以反映失血情况，休克程度有无泌尿系统损伤等。应准确记录尿量，若发现少尿无尿血尿及时汇报）。心理护理：病情稳定后告知患者病情及抢救经过，使其消除顾虑，