术后镇痛复合用药案例分析黄文起

术后镇痛复合用药 -案例分析,中山大学附属第一医院黄文起,术后疼痛现状,以往全国性的研究表明英国缺乏常规术后镇痛治疗,手术后疼痛调查,70%手术病人存在着程度不同的镇痛不全35%75%的病人术后经历了中度以上疼痛 50%以上病人术后72h（三天）仍疼痛不止部分病人术后疼痛可持续到手术6d之后,Current Opinion Anesthesiology 2004; 17: 455-460,Christopher L, et al.,麻醉选择 - 椎管内 (硬膜外、腰硬联合） 支持点： 1 无椎管解剖异常 2 可以满足手术须求 不支持点：1 患者阿司匹林停药仅2天 2 患者有腰背疼痛病史,CASE RECORDS of the 1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY,案例 一Case 1 - 2010:,双侧膝关节置换术,麻醉选择 - 全身麻醉 1采用喉罩，并机控呼吸 2 通过术中手术的刺激，判断对镇痛药物 的粗略须求量 3 在恢复室（PACU）的镇痛处理,CASE RECORDS of the 1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY,案例 一Case 1 - 2010:,双侧膝关节置换术,该患者术后的恢复评估,认知功能： 无影响（cognitive function）疲倦： 无 (fatigue- energy)嗜睡： 无 (drowsiness)精神状况： 很好 (mental health)心理功能： 良好 (psychosocial functioning)静止状况疼痛评估（VAS） 1分,病人满意度:E(patient satisfaction),该病例疼痛的处理思路？,1. 膝关节置换术后的疼痛属于重度疼痛2. 应采用多模式方法处理,First point评估疼痛的程度,头颅病人的疼痛程度妇科病人的疼痛程度胸腹手术的疼痛程度骨科病人的疼痛程度,颅脑术后的疼痛,颅脑术后疼痛中等程度,Second point具体的方案？,环氧酶（COX-1/2） 抑制剂减少PGs的产生2 左旋布比卡因 抑制 Na+通道3 氯胺酮-NMDA拮抗剂,拮抗或抑制,阿片受体激动剂 2肾上腺受体激动剂-右旋美托咪啶 - 氨基丁酸（GABA）受体激动剂,激动受体,relevant point镇痛药物选择,阿片类药物是治疗中 - 重度疼痛的 最主要的镇痛药物 Opioid are the most commonly prescribed analgesic in the treatment of moderate and severe pain,JAMA 2003; 290:2455-2463,Block BM, et al.,阿片类药物有效性,杜冷丁 should only be used in patients intolerant to all other opioids,思考点,阿片药物的药效学 300400% 剂量范围越窄治疗有效性越高阿片药物达到有效镇痛, 将伴随 呼吸抑制 67%,方法 一选择苏芬太尼(sufentanil)持续静脉注射 3天,持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种 疼痛对阿片类药物敏感2. 活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感,术后疼痛: 两种类型,Anaesthesia,1997;52:673-683,Romsing J,et al,NSAID为平衡镇痛中最常用的药物， 主要在于它与阿片类药物具有协同作用 合用时可以减少阿片类药物的用量(20-30%) 降低阿片类药物副作用的发生率,阿片类 Morphine Sufentanil,NSAID帕瑞昔布,协同作用,重度疼痛,轻中度疼痛,呼吸抑制皮肤瘙痒尿储留,神志清楚-舒适无尿储留 无呼吸抑制,剂 量,效 果,协同作用,甾体类药物 作用于外周伤害性感受器， 降低其对伤害性刺激的敏感性 局部麻醉药 作用于传入神经通路 阿片类药物 作用于脊髓或脊髓以上中枢 的阿片受体,炎症时中枢神经COX-2表达上调,1987年 Dr.Tanaka 发现cox1 cox21999年 FDA 批准 两种 cox2 抑制药物,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用,1987年 Tanaka 证实 二种COX1/2 酶 1998年12月Day R, Saag K 首次报道 COX 2 抑制药物1999年 FDA 批准二种COX 2 抑制药物,COX-2抑制剂吗啡减少量,腹部大手术前单次用Rofecoxib ,可以使术后PCA的吗啡用量减少4459%,Sinatra RS, et al.,Anesth Analg 2004; 98: 135-140,减少 40%吗啡用量,结论,在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid可以安全地减少术后吗啡用量， 提高患者术后镇痛质量,手术切皮前静脉注射 同时方便第二用药 8：30 PM 静脉注射 特耐 40 mg Bid (临时医嘱) 镇痛完善率将达到 80%,方法 二,临时医嘱,手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid 3,T. Philip Malan et al.,COX-2抑制剂-特耐,Anesth Analg 2005;100:45460,COX-2抑制剂风险考虑,胃肠道的风险围术期出血风险老年病人风险心血管并发症风险,塞来昔布 (celecoxib) 西乐葆celebrex罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx依托昔布 (etoricoxib)帕瑞昔布 (parecoxib) Valdecoxib(Bextra) 伐地考昔,COX-2环氧酶抑制剂昔布类,Cox-2抑制剂和心血管并发症,至今,尚未有关围术期短期应用Cox-2 导致胃肠道和严重心血管并发症,White P, et al.,Anesth Analg 2005; 100: 1306-1308,抗凝药肝素heparin,用抗凝药,德国Guideline,4hr 距离最后一次剂量,美国Guideline,无明确时间限定，但提示肝素血药高峰是2hrPPT/ACT,抗凝药低分子肝素LMWH,10-12hr 距离最后一次剂量,10-12hr 距离最后一次剂量术后第一剂量24hr开始。,欧洲Guideline,美国Guideline,抗凝药 ASA(aspirin) NSAIDs,无禁忌症（只要不和肝素复合）,ASA(aspirin),NSAIDs,无禁忌症,ASA复合NSAIDs,相对禁忌症（与剂量无关）,无禁忌症,COX-2Is,Aspirin 目前唯一NSAID用于抗血小板 (2000倍 thromboxane A2) 作用时间 5 - 10 天,罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx,Cox-2抑制剂心血管并发症,血小板的Cox酶介导生成的血栓素会使血管损伤后促进血小板聚集Cox-2抑制剂通过血栓素和前列环素的平衡而影响血小板的聚集,Weir M, et al.,American Heart Journal 2003; volume146:number 4,Cox-2抑制剂老年病人,目前采用NSAIDS预防 Alzheimer病的临床研究中,Cox-2的同类药Celebrex 被证实没有增加心血管事件,Finckh A, et al.,Annals of Internal Medicine 2005; 142,3,切口-选择长效局部麻醉药,硬膜外麻醉 9小时 / 202.5 mg腰麻 6.5小时/ 15mg 臂从阻滞 17小时/ 2mg.kg-1外周神经阻滞 22小时,感觉阻滞时间,方法 三,凯乐临床作用时间,硬外麻醉的感觉阻滞时间 比 Bupivacaine 2345 分钟外周神经阻滞的感觉阻滞时间 比 Bupivacaine 2 小时,局部麻醉 Levibupivacaine,关节腔和皮肤局部麻醉浸润阻滞0.25% Levibupivacaine 40 cc,凯乐的起效时间Abbott,作用时间: 与剂量有关起效时间: 15 分钟,不采用 0.25%,0.5% Levibupivacaine 10 cc,超声神经刺激仪,单侧股神经-阻滞24小时,浓度与起效时间,罗哌卡因 1%与0.75%比较,0.5% 10CC 0.25% 40CC总量 0.5% 30 CC = 150 mg (安全),安全剂量,麻省总院的临床麻醉手册Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital,外周神经阻滞,术后镇痛的浓度,Sufentanil 2 g/h 帕瑞昔布 40mg/ 12h 局部麻醉 Levibupivacaine,手术24小时