宝鸡困难企业基本医疗保险的若干思考

12014年县医保中心群众路线教育实践活动调研课题宝鸡困难企业基本医疗保险的若干思考县医保中心杨“天有不测风云，人有旦夕祸福”，患病无法预测，使得医疗保险是人类最基本、最重要的社会保障之一，尤其是退休职工。为了切实解决我市国有集体困难企业退休人员医疗保障问题，2007年6月，宝鸡市人民政府办公室印发了宝鸡市县区属困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险试行办法（宝政办发【2007】51号）（以下简称办法），该政策的实施在稳妥解决县属困难企业退休人员医疗保障，维护社会和谐稳定方面起到了巨大的促进作用。但是随着社会平均工资的逐年增长，缴费金额不断增加，致使参保人数逐年剧减，加之各级财政补助资金到位不及时，严重影响了这部分人员医疗保险待遇的及时落实，在一定范围内已经聚积了不和谐的因素。一、困难企业退休人员参加医疗保障的现状。困难企业退休人员参加基本医疗保险是全国性的难题，经济发展水平的失衡，国有集体企业的体制机制、医保制度设计不完善等，使得这部分人员的医疗保险制度实施难度增大。而且，这部分退休人员以前感受了企业曾经的辉煌，享受过企业曾经的高福利待遇，也见证了企业的衰败，更重要的是这部分人员为当地经济社会发展2和企业做出了贡献，退休后也亲身体会了企业不景气给自己带来的诸多不利，尽管国家连续10年调整养老金，但疾病风险始终是很多退休人员最大的心病，没有足够的经济积累用于医疗费用支出，生活负担较重。而且，近年来，县属企业大多由于受国家经济结构调整和自身发展及国企改革等多方因素影响，普遍经济效益下滑，企业包袱较重，人员下岗分流，社会保险欠缴，甚至连最起码的基本运转都出现了问题，大部分县属企业关门停产，更使得职工（尤其是没有劳动能力的退休人员）医疗保障问题雪上加霜。依照办法，县困难企业医疗保险政策实施于2007年7月，按照“低门槛、广覆盖、财政补、企业筹、保大病”的指导思想，当时为了妥善解决停产、半停产一年以上，且连续三年亏损，职工工资停发半年以上，用人单位和职工不能按医保政策按时足额缴费的47户县属企业退休人员医保问题。同时，也为了鼓励企业全员整体参保，扩大医疗保险覆盖面，我县对办法进行了“灵活”执行，印发了关于做好县属困难企业参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知（岐人劳发【2007】637号）文件，将市县两级财政对困难企业的补助资金直接补给参保单位，只要单位整体参保就可以用于冲减单位应缴部分，不足部分由企业自行筹集，这样既扩大了参保覆盖面，也切实解决了困难企业在职和退休人员的门诊（个人账户）和大病住院问题，更重要的是减轻了这类困难企业的经济和社会压力，受到企业和职工（尤其是退休职工）的好评。但仍有半数以上困难企业无法按照这种“优惠”政策执行，这些单位在册人数较多，退休人员也3较多，由于企业原因，大部分在册人员不在岗或长期放假，形成了职工不找单位，单位不找职工的“两不找”人员，这部分人员既是“单位人”又是“社会人”，自己赚钱保证自身基本的生活，而企业只留有个别人员处理单位后勤事务，靠收取承包费或租赁费勉强度日，单位领导有心整体参保，尽管有各级财政补助，但单位也要筹集一定数额的参保费用，而且考虑到大部分不给企业创造效益的在册职工问题，如果“咬牙”给现有在岗人员办理医疗保险，担心“两不找”人员有意见，形成矛盾，面对企业的实际情况，也只能“算算再看”。这些诸多原因使得企业退休人员无法按照“优惠”政策，享受正常参保职工的医疗保险待遇（个人账户和住院待遇及慢性病等），只能按照办法规定，由企业或个人，依照以上年度全市在岗职工平均工资的2，再加每人每年36元大病基金缴纳，不设个人账户，享受住院和大病医保待遇。2012年缴费74784元人/年；2013年缴费81648元人/年。由于办法规定困难企业退休人员医疗保险费由企业或个人缴纳。据了解，大部分企业全部将该费用转嫁由退休人员个人承担，只有极少部分有零星收入的企业，由单位给退休职工分担一部分。而且，大部分退休人员在缴费后没有发生住院，普遍反映没有切身感受到医疗保险政策的好处，就连最起码的门诊待遇都没有，对办法意见较大，也给医保政策的执行造成一定的负面影响，在一定范围形成了不和谐，不稳定因素。目前，随着全市在岗职工平均工资的逐年增长，缴费数额也在4增长，“门槛”越来越高，按照办法参保的人数逐年在减少。二、我市困难企业政策的弊端和存在的问题。1、政策自身弊端。1998年12月，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确规定了退休人员参加城镇职工基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。而办法第六条规定“企业或退休人员缴纳2”这明显与国家政策不一致。解决困难企业退休人员医疗保险问题，既应该坚持权利和义务对等，缴费标准和待遇水平一致的原则，也要考虑地方经济条件和企业承受能力，更要遵循社会保险风险共担，互助共济和收入二次分配，调节贫富，保障低收入者的基本生活的原则。而且，患病的几率不是依据经济发展水平和个人意愿的差异而有所区别。现实中，退休人员患病率高，遭受巨额医疗费用风险的概率比其他人群更高，更需要医疗保障这张“安全网”，办法不应加重其负担。2、企业界定欠妥。对困难企业的认定应该区别对待，制定不同政策，按“完全没有缴费能力；有部分缴费能力”分类。尽管困难企业无法履行或部分无法履行缴费责任，但始终要让企业和职工明确，缴纳医疗保险费的主体是用人单位。要鼓励企业通过自身努力改变困难面貌，达到自食其力，且不可通过财政补助，培养企业“等、要、靠”的懒汉思想，把应付的责任甩给社会和国家。对确实已经关闭解体等完全没有缴费能力的企业制定特殊的保障政策，将市人社局、财政局关于调整市属关闭解体企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险财政补助及个人缴费比例的通知（宝市人社发【2010】90号）（以下简称通知）扩展适用到全市此类企业。53、缴费高待遇低。困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险缴费基数的确定以“全市上年度在岗职工平均工资”为依据。按照办法规定，2011年缴费基数为2622元人/月，缴费金额为66528元人/年；2012年缴费基数为2966元人/月，缴费金额为74784元人/年；2013年缴费基数为3252元人/月，缴费金额为81648元人/年，随着全市在岗职工平均工资的上涨，缴费金额将逐年上涨。以2013年缴费基数为例计算，困难企业退休人员与正常参保单位缴费做比较困难企业退休人员人均缴费，加上市县财政补助资金，人均缴费金额为243744（其中，市级财政123072，县级财政39024，企业或个人缴费81648）元人/年，但只享受住院和大病医保待遇，没有个人账户；而正常参保单位在职人员的缴费基数不得低于上年度在岗职工平均工资的60，2013年最低为1951元人/月，人均缴费金额为196896（用人单位缴费146472，职工个人缴费50424）元人/年；单位整体参保的退休人员人均缴费只每人每年96元（大病保险基金）；如果该企业退休人员多，单位缴费部分产生“保底线”金额，也最多60元人/月，尽管如此，该单位的所有职工（含退休人员）都享有个人账户待遇，缴费少，待遇高；而困难企业退休人员却是缴费高，待遇低，政策出现了“劫贫济富”的情况，违背了社会保险的原则和宗旨。4、激励机制欠佳。没有形成鼓励困难企业连续参保缴费的机制。在现实经办过程中，由于退休人员从退休之日起，就脱离了与原单位的劳动关系，随着企业退休人员社会化管理步伐的加快，原企业对这部分人员的管理难度加大，6医疗保险费的收缴工作难度不小，有些退休职工在退休后返回原籍或投靠子女生活，致使企业无法及时联系到退休职工本人，医保费难以及时收缴；但所在企业又以各种原因不愿垫支，退休职工断保情况时有发生，给扩面征缴工作造成障碍，也给原本处于病发高峰期的退休职工享受医保待遇埋下隐患。另外，有些职工抱有侥幸思想，当感觉自己身体不适，碰到风险引发大额医疗费支出或其他原因需要医保时，抱着“赚取”医保基金想法，有选择性的参保缴费，变相套取医保基金，这种有“目的”时断时续的参保缴费，让缴费年限难以正确计算。5、人员结构失衡。的困难企业大部分是在职人员少，退休人员多，近年来，陕西开关二厂、陕西九棉相继破产，国营五二三厂和粮食企业改制，致使大部分在职人员流失在医保之外，而退休人员却在医保范围内，加之全社会人口老龄化加剧，医疗保险赡养比（退休职工占在职职工比重）严重失衡。现有参保职工34244人，其中，在职19051人，退休15193人，赡养比为08。现实中，医疗消费的主要群体是退休人员，因此，退休人员的持续增长，对医保基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险赡养比的上升，一方面，增加了个人账户的划入，减少了统筹基金收入，削弱了公共基金的互助共济能力；另一方面，加剧了医疗费用的支出，导致医疗保险基金的隐性债务日益显现。三、解决困难企业退休人员医保问题的建议。解决困难企业及职工医疗保障问题，主要是解决好两方面的问题一是政策，二是资金，其中最重要的是开源节流，筹集资金。7（一）搞好测算，完善政策。针对我市老工业基地困难企业多的实际，继续完善相关政策，建立激励机制，让更多的困难企业进入医疗保险范围。1、降低缴费标准。前提是做好困难企业界定工作，不能良莠不分，财政补助标准一样，要视企业困难程度，分类补助标准。建议采取两种不同的缴费方式一是企业确有困难，但能够整体参保，有部分缴费能力，企业各项工作基本能够运转，拖欠费用数额不大的单位，财政适当予以补助，按照正常单位参加城镇职工医疗保险；二是停产或关闭，没有缴费能力的企业，按照办法为企业退休职工参保的企业，（1）降低困难企业参保缴费基数（按照我市上年度在岗职工平均工资60确定缴费基数）或比例（由2降至1，或者不收2，或只收大病基金36元人/年）；（2）单建统筹，每人每年按照正常企业的“保底线”金额（2013年“保底线”为60元人/月）或更低标准缴费，不建个人账户，退休职工享受住院和大病待遇；（3）严格落实国务院关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定规定，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费，将对市属有关关闭解体企业的政策（即通知）适用于这类企业。2、设立个人账户。对按照办法只为退休人员参保的企业，如果不降低缴费基数或比例，从社会保险风险共担，互助共济和社会财富再分配及社会公平的角度出发，考虑为退休人员建立个人账户（个人账户计入基数依据本人养老金为准），保障此类人员的基本门诊需求，一定程度上满足只尽缴费义务，不享受住院待遇职工的心理需求，为扩大医疗保险覆盖面奠定政策基础。83、取消捆绑政策。只要退休人员缴费年限达到规定年限，将退休人员医疗保险待遇与所在企业脱钩，分库管理，退休人员单独申报缴费（缴大病基金），这部分人员的医保待遇不再与原单位的缴费捆绑。目前，城镇职工基本医疗保险制度是以职工为对象，以用人单位为管理主体，具有很大的局限性。市场经济的不确定因素，使得企业的发展无法预测，企业发展的好与坏，直接关系到困难企业退休人员的医疗保险待遇的是否能够落实。尽管政策规定退休人员不缴纳基本医疗保险，但是在实际操作中，退休人员医保待遇与原企业捆绑，他们享受医保待遇始终取决于单位是否缴费。按照宝鸡市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限政策规定，职工只要达到规定的最低缴费年限（可以选择一次性补足所差年限）后就可以享受退休人员医保待遇（门诊和住院），而现在大部分困难企业都是从2007年进入医疗保险范围，缴费年限不足规定年限，有些经济情况好或年龄较轻的退休职工，为了享受正常企业退休职工的医保待遇，有选择补足缴费年限的意愿，从政策上应该予以鼓励。另外，按照宝鸡市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度实施办法第十一条规定“逐步取消保底线制度实行享受退休人员医疗待遇最低缴费年限后，逐步取消我市现行的城镇职工基本医疗保险保底线制度。自本办法执行之日起，用人单位新增加的退休人员不计入医疗保险保底线范围”。目前，新增加的退休人员在一次性补足所差年限后，仍随参保单位参与保底金额的计算，这与政策不符。从2015年起最低缴费年限过渡9期已满，享受退休人员医疗保险待遇的最低缴费年限统一为15年，基于以上规定，建议将参保单位在职和退休职工分立，像养老保险一样单独建库，待遇与原单位脱钩。4、放松政策限制。调整关于进一步明确基本医疗保险参保范围的通知（宝市人社发【2012】58号）政策规定，落实自愿参保的原则，对知晓政策，经济状况差，经过耐心做工作，仍不愿意参加城镇职工医疗保险的企业职工，可以根据自身条件，经本人申请，单位同意后，由自己选择参加城镇灵活就业人员医保或城镇居民医保及新农合，确保他们病有所医。而不能由于没有医保，致使职工在患病的情况下因病致贫，因病返贫，降低生活标准。5、督促及时缴费。树立群众意识，贴近群众，服务群众，要建立与困难企业的定期联系机制，及时走访基层，宣传政策。在每年第三季度及时提醒督促企业为参保职工申报缴费，确保参保职工不因没有及时缴费而影响医保待遇的享受。针对退休回原籍或投靠子女生活不能按期缴费的退休人员，要通过延长缴费时间，电话温馨提示，开通网上申报缴费等有效途径，方便参保群众缴费。从扩大覆盖面的角度出发，防止形成新的断保，尽量减少参保职工无法享受医保待遇情况的发生，同时便于缴费年限的正确计算。（二）广开渠道，多方筹资。1、加大财政保障力度。将困难企业参保所需资金纳入财政预算，列入改革成本。一是继续实施保障资金分担机制，尤其要落实地方政府和企业及企业主管部门的主10体责任，适当调整分担比例。二是严格落实宝鸡市困难企业退休人员基本医疗保险补充调剂金实施细则（宝市人社发【2012】41号），尤其是督促财政预算的执行，确保资金及时落实拨付到位。三是继续加大公共财政对医疗保险的投入力度，通过争取专项资金和财政转移支付的方式筹集资金，让困难企业及职工共享改革发展成果。2、拓宽基金筹集渠道。一是通过调剂使用目前结余较多的大病基金和生育保险基金，必要时可以向其他结余较大险种拆借。二是落实企业缴费这一主体，通过贷、借等途径让企业筹集自身应该承担的基金，或者争取企业主管上级同意，通过企业生产用地和设备的有偿使用，筹集一部分费用。三是鼓励社会捐赠，对捐赠主体可以适当减免税费，赋予社保政策、就业培训、创业扶持等支持企业发展的优先权。四是在基金缺口较大的情况，可以考虑发行特定债券。五是鼓励和引导优势企业建立补充医疗保险或医疗保险风险储备金，实现社会财富的二次分配。3、积极稳妥做好扩面。一是依照社会保险的“大数法则”（即就是参保人数越多，基金抵御风险的能力就越强）做好医疗保险扩面工作，只有不断扩大医保覆盖面，让更多的参保对象（尤其是年龄结构轻，经济效益好，缴费能力高）进入医保范围，才能有效增加医疗保险统筹基金。二是各级政府要加大政策宣传力度，充分运用法律、行政、经济等多种手段，建立社保、工商、税务、安监等职能部门的联动机制，促使更多的参保对象（尤其是近年来活跃的非公经济）进入医保覆盖范围。三是要教育11引导参保对象树立早参保早受益，提早编织“医保安全网”的思想，在全社会形成医疗风险共担，参保费用互助共济的和谐局面。（三）严格管理，节约资金。1、加强监管，防止基金流失。医保基金是参保职工的救命钱，它来源于广大参保职工。近年来，随着人口老龄化的加剧和医疗需求的提高及高新医疗技术的普遍使用，使我们的医疗保险制度面临较大的基金风险，所以，必须建立严格的基金管理制度，从规章制度、组织机构、费用审核、监督检查和信息反馈等方面加强监管，确保基金安全有效运行。一是在保证基金安全的前提下，由专业机构尝试结余医保基金的保值增值，通过投资收益，进一步防范和降低医疗保险基金面临的压力。二是提高医疗保险基金运行的透明度，设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、有关专家和义务监督员参加的医疗保险基金监督组织，开通举报电话，设立举报信箱，拓宽社会监督和舆论监督渠道，并定期向社会公布基金的使用和结余情况，接受各方监督。2、控制费用，杜绝基金浪费。提高医保基金的使用率，必须从医疗服务的源头做好费用控制，尽量减少医保基金的浪费，在做好开源工作的同时将重点转向节流。（1）加强医疗过程管控。目前，医改工作进入攻坚阶段，医疗服务不规范，药品价格虚高致使医保基金不断流失，定点医疗机构的“四不合理”（不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费）迎合了部分参保职工超标准的医疗需求。另外，挂床住院、冒名顶替、入院指征把关不严、疗养式住院、12医保患者和非医保患者同病不同价等现象普遍存在，这些因素造成了基金的过度浪费。要加强医保政策培训宣传，让临床一线医务工作者熟悉医保政策，在临床诊治过程中严格执行，做好医疗保险基金的“把门人”。要通过药品价格竞争，使优质的药品价格变的更廉价，在挤压药品生产和流通企业利润空间的同时，节省更多的医保基金，从根本上降低参保职工的费用负担。（2）改革医保付费方式。一是要通过对现有的医疗付费制度改革，让有限的资金发挥更大的作用，研究制定既便于治疗又疗效明显的临床路径，尽可能缩短患者住院时间，降低患者治疗成本，避免出现不合理诊治和违规收费现象，达到节约卫生资源、降低医疗费用的目的，最终使患者受益。二是要加大单病种、总额预付制和按服务单位付费等多种付费制度的改革，在“医、管、患”三者之间形成有效的利益约束机制，既调动供方积极性，又合理使用医保基金。三是要加快公立医院改革，铲除以药养医的弊诟，不折不扣的落实国务院医改各项措施，全方位，多角度做工作，真正让医疗费用降下来或趋于理性回归。3、引导患者理性消费。随着科学技术的日新月异，疗效明显的新材料、新技术不断应用于临床治疗；加之，经济社会的发展和人民生活水平的提高，医疗保健需求不断提高，加剧了基金的支出。一是要合理引导患者医疗需求，小病进社区，大病找医院；国产的