细菌耐药与抗菌药物应用

细菌耐药与抗菌药物合理应用,抗菌药物应用之难点,种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病学,药理学,微生物学,细菌与抗菌药物,耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性不同（MIC不同）,关于细菌耐药你应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？,安徽省立医院近三年常见感染菌分布,细菌分类,形态染色,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌链球菌肠球菌,棒状杆菌李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌,大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属,铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽,葡萄球菌主要耐药机制,葡萄球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,抗菌药物及获得性耐药,氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶,青霉素耐药，约95,耐甲氧西林葡萄球菌，约4080对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西林/头孢西丁敏感性,敏感MSS,耐药MRS,苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素,轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素利福平,重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等,链球菌感染及抗菌药物应用,链球菌,天然耐药,青霉素很少耐药,氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌感染及抗菌药物应用,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素耐药1040,首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择 红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类,肠球菌感染及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R粪肠约20，屎肠80-90%,万古R0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,肠杆菌科细菌,天然耐药,抗菌药物及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：5070,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,大肠肺克变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3070,2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢,根据新的标准可以不检测ESBL,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌,天然耐药,产诱导型AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮,常见非发酵菌的耐药特征,非发酵菌,天然耐药（共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食单胞菌,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药,警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌,KPCs可使所有-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环-内酰胺类，复合制剂, 碳青霉烯类死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌,葡萄球菌药敏试验,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性,回答几个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报,回答几个临床问题,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,回答几个临床问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测,铜绿假单胞菌药敏结果判断折点,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是正真的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗葡萄球菌属喹诺酮类治疗,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药物。,CLSI建议：,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌的MIC，给药剂量和用药方式,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,MIC=2ug/ml,Cmax/MIC,12hr,24hr,浓度依赖型抗菌药物选用方案,MIC=2ug/ml,峰浓度,TMIC,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,时间,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,PK/PD 参数,AUC/MICCmax/MICTMIC,浓度,MIC,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感利福平敏感,回答几个临床问题,6、选择