现代心脏除颤术讲稿,东南大学牛丙寅

现代心脏除颤术,东南大学附属中大医院 重症医学科 牛丙寅,April,2010,心脏电除颤术始于1956年。 近数十年来除颤有了很大进展- 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤; 70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率； 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）.,April,2010,80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤； 90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。,April,2010,2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救ECC）指南将心肺复苏（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、规范为：判断、启动急救服务（EMS）系统、CPR中的ABC和D，“D”即是除颤术，也称为电生理治疗.电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies：Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 在基本生命支持阶段（心肺复苏第一阶段），施救者和医务人员通常使用AEDs为患者进行抢救，而人工除颤、心脏复律和起搏治疗则在进一步救生的过程中即心肺复苏第二阶段）使用。,April,2010,适应症 -室性心动过速(无脉搏) -室颤最终目的 -恢复窦性心律,April,2010,要做到早期除颤:首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三,要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,April,2010,一、早期除颤的意义,1、生存链：,April,2010,2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。,April,2010,早期除颤对于救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因如下：1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。,April,2010,除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。 药物除颤效果不确切。,April,2010,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。,April,2010,VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.,April,2010,April,2010,体外自动除颤器 Automated External Defibrillators,1、除颤成功的因素：患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,April,2010,(1) 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。,April,2010,指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。 注重除颤+心肺复苏的联合,April,2010,(2) 电极的位置：影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。,April,2010,电极的位置,一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,April,2010,April,2010,除颤术位置的选择,April,2010,April,2010,April,2010,April,2010,(3) 电击能量：目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。2005年指南 提出首次达到最大能量360J.,April,2010,对 1 一 8 岁儿童使用儿科剂量减量系统。这些儿科剂量系统是专门为小于 8 岁的患者设计的大概体重 25kg ( 55pounds ）或身高 127cm ( 50inchs ）。一个常规的体外自动除颤仪（没有儿科剂量减量系统）应该用于大于等于 8 岁的患者体重大于 25kg ( 55pounds ）或身高大于127Cm ( 50inchs ）和成人。儿科剂量减量系统不应该用于大于等于 8 岁的患者，因为通过儿科剂量系统计算的能量剂量（如电击）对大一点的儿童青少年成人是不足够的。对于院内复苏，复苏者应该立即开始 CPR 并尽快使用体外自动除颤仪或人工除颤仪。如果使用人工除颤仪，推荐第一次电击剂量2J / kg，第二次和以后电击剂量为4J / kg，,April,2010,(4)除颤波型：使用单向电流除颤仪除颤时，首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致，因此推荐一开始即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量,April,2010,涂抹导电材料的目的,成年人阻抗平均约为70-80欧姆。当胸壁阻抗过高时，低能量电击将不能产生足够的电流以成功除颤。为了降低胸壁阻抗，除颤仪操作者应使用导电材料。,April,2010,除颤流程,普通除颤器的操作步骤： 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 除颤，必要时可连续3次（200J、200300J、360J） 检查心电监护、检查脉搏 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 . 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 支持呼吸 除颤，可360J重复3次 高级生命支持 CPR 1min.复苏药物 检查脉搏，若无脉搏 除颤3次，连续360J.,April,2010,AED的操作流程：,急救人员到达前的紧急措施 呼救，若无脉搏行CPR-ABC CPR、连接好AED 按压“分析”键 语音提示“除颤”按压“除颤”键，若语音提示可连续3次 检查脉搏 有脉搏 无脉搏 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 支持呼吸 按压“分析”键， 高级生命支持 重复以上除颤3次 CPR 1min. 检查脉搏，若无脉搏 按压“分析”键，重复除颤3次,April,2010,这是国外的实践。开展使用AED的培训，在指定地点安装AED，由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。,普及公众除颤（PAD）：,April,2010,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能。,ICD,April,2010,依据ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。,外置式心脏自动除颤器,April,2010,除颤仪的使用,应具备以下训练：标准心肺复苏术训练熟悉AED或受过同等的AED操作训练具备有ACLS知识或训练接受过要使用的除颤仪的操作训练,April,2010,除颤仪使用的注意事项,除颤是用来治疗致命性心律失常室颤.除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止.,April,2010,可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送具电击的危险性可能发生病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生灼伤及无效的能量传送可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂,April,2010,凌晨1点多，收治了一名既往大面积陈旧性心梗史的自诉呼吸困难的78岁男性病人，接上监护后就出现室颤，并伴有呼吸停止。立即给与电除颤，并行气管插管呼吸机辅助通气，冰帽降温。不到一分钟病人再次出现室颤，再次除颤。同时给与可达龙300mg静推，300mg持续泵入，并给予利多卡因200mg如25