重症支气管哮喘的分级诊断和治疗PPT课件

1,-,重症支气管哮喘的分级诊断和治疗,广州医学院广州呼吸疾病研究所,-,2,支气管扩张剂,70年代和80年代初的哮喘认识,“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌是最重要的,-,3,80年代和90年代初的哮喘认识,“炎症学说”哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞浸润为主的气道炎症,吸入糖皮质激素,-,4,平滑肌功能障碍,气道炎症,炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放,长效2受体激动剂,糖皮质激素,现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,-,5,临床表现,一、症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。,-,6,有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(运动性哮喘)。,-,7,二、体征,有广泛的哮鸣音，呼气音延长;非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸(silentchest)。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。,-,8,临床特征(1)发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重;(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重;(4)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。往往可根据临床特点并结合支气管激发试验、支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断。,-,9,实验室和其他检查,(一)痰液检查较多嗜酸性粒细胞。(二)呼吸功能检查l.通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍。,-,10,2支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如FEV1下降20，可诊断为激发试验阳性。3支气管舒张试验沙丁胺醇等，如FEVl较用药前增加15，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。,-,11,4PEF及其变异率测定若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率20，,-,12,(三)动脉血气分析严重发作时可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现C02潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。,-,13,(四)胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,-,14,2.在体试验皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。,-,15,(五)特异性变应原的检测1.体外检测可检测患者的特异性IgE,-,16,2.在体试验皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。,-,17,诊断,一、诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,-,18,4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,-,19,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）,-,20,3缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,-,21,鉴别诊断,一、心源性哮喘常见于左心衰竭二、喘息型慢性支气管炎实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。,-,22,并发症:气胸、纵隔气肿、肺不张；慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；,-,23,哮喘急性发作定义,哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。,GINA2002,-,24,哮喘急性发作严重度分级,*轻度发作*中度发作*重度发作*危重发作,-,25,哮喘急性发作严重度分级,一般情况：体位精神状态说话方式出汗,心血管体征：心率奇脉,呼吸系统：呼吸频率气促辅助呼吸肌参与运动及三凹征喘鸣音吸入2激动剂后PEFR占正常预计值或平常最高值%血气分析结果,-,26,哮喘急性发作分度的诊断标准(1),-,27,哮喘急性发作分度的诊断标准(2),-,28,哮喘急性发作分度的诊断标准(3),-,29,哮喘急性发作分度的诊断标准(4),-,30,哮喘急性发作治疗目的,尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症尽快恢复肺功能，达到完全缓解预防下一步恶化或再次发作建立长期治疗方案，争取达到长期稳定,-,31,哮喘急性发作主要治疗措施,*缓解气道痉挛*抗炎*其它：去除诱因、防治感染、稀化痰液及排痰、纠正水电解质平衡紊乱（注意低钾补充）、禁用镇静剂等。,-,32,平喘药物分类,长期控制药（抗炎药）吸入糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂长效茶碱类色酮类全身使用糖皮质激素,快速缓解药速效2激动剂短效茶碱M受体阻断剂全身使用糖皮质激素,-,33,哮喘急性发作期治疗,一线治疗药物速效2-激动剂肾上腺皮质激素二线治疗药物抗胆碱能药物茶碱,-,34,吸入速效2受体激动剂,基本结构：儿茶酚胺类药物肾上腺素能受体：，1和2：血管1：心脏2：支气管，肌肉,-,35,药物分代与特点,-,36,2受体激动剂分类(Politiek法),起效速度,急救药物,4类起效快，作用时间短吸入特布他林吸入沙丁胺醇,3类起效慢，作用时间短,口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特罗,快速,缓慢,2类起效慢，作用时间长,吸入沙美特罗口服班布特罗,短,长,持续时间,维持药,1类起效快，作用时间长,吸入福莫特罗,-,37,哮喘急性发作的处理,首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化吸入(0.5mg/kg/h)。定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q48h,严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/次。,-,38,2受体激动剂的常见副作用,肌肉痉挛、震颤心率加快、心律失常其它：低钾血症、头痛等,-,39,Chest.2003Jun;123(6):1817-24.,CardiovascularsafetyofsalmeterolinCOPD.FergusonGT,Funck-BrentanoC,FischerT,DarkenP,ReisnerC.,DESIGN:Randomized,double-blind,parallelgroup,multiple-dosestudies,whichincludedsalmeterol,50microgbid,andplaceboarms.,Atotalof1,443patientsreceivedplacebo,1,410patientsreceivedsalmeterolThemediandurationoftreatmentwas24weeks(range,12to52weeks).,Bothgroupshadasimilarincidenceofcardiovascularevents(8%),TherewereNOepisodesofsustainedventriculartachycardia,andNOclinicallysignificantdifferenceswereobservedin:24-hheartrate,ventricularandsupraventricularectopicevents,qualitativeECGs,QTintervals,orvitalsignsbetweenthesalmeterol,50microgbid,groupandtheplacebogroup.,-,40,治疗剂量的2受体激动剂是安全的,-,41,肾上腺皮质激素,重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节,-,42,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨唑细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,-,43,皮质类固醇作用的分子学机制,皮质类固醇,脂类皮质素-12肾上腺受体,糖皮质激素受体（GR）,信息核糖核酸mRNA,细胞因子粘附分子酶类,细胞核,糖皮质激素应答成份,糖皮质激素应答成份,类固醇应答的靶基因,（GC-GR复合物）,+,+GRE,-GRE,细胞膜,-,44,吸入激素可以增加呼吸道粘膜B2-受体数量,2-受体密度,0.40,0.30,0.20,0.10,基线,BDP100g3天,*p1000gBDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2受体激动剂口服激素,其他选择方案,-,69,哮喘急性发作的处理：医院治疗,初步评价病史，体格检查（听诊,有无辅助呼吸肌肉动用，心率，呼吸频率，PEF或FEV1,SpO2或动脉血气，以及其它需要的化验),初步治疗吸入速效2受体激动剂，通常用雾化吸入。Q20minX3次吸氧，使得SpO290%(儿童95%)如果没有立即的效果，或病人最近有口服糖皮质激素，或是严重发作，就全身应用糖皮质激素镇静剂有禁忌,再次评价体格检查,PEF或FEV1,SpO2，以及其它需要的化验,GINA2002,-,70,中度发作PEF占预计值或个人最佳值的60-80%体格检查:中度体征，动用辅助呼吸肌肉每60min吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物考虑应用糖皮质激素如果有效继续治疗1