护理程序三

三 护理计划,排列优先次序首优问题中优问题次优问题排列原则及注意按需要层次排列排序时应考虑病人的需求应分析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上,排列顺序：抓住主要问题排列主次。分清首优、中优、次优问题。 首优问题：是威胁到病人的生命并需立即采取急救措施去解决的问题。如：清理呼吸道无效、体液严重不足。（紧急情况下，可以同时存在多个首优问题）,一、设定优先次序,中优问题：指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,次优问题：病人需要较少的帮助就能解决的问题。 这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。,排序的原则按Maslow人的基本需要层次论，分清主次。在与医疗无冲突的情况下病人认为迫切的需要应先予以考虑。可问病人希望立即解决什么问题。在排列顺序时要考虑到高危的问题和潜在的并发症等问题。,二、制定护理目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变制定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向,1、目标的陈述方式,主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮例 一周内 病人每晚夜间连续睡眠可达 时间状语/ 主语 谓语67小时，醒后精神好。 标准状语,2、护理目标的分类：,分为长期目标和短期目标。 短期目标即在相对较短的时间内(几天或几小时)有可能达到的目标。 长期目标即相对来说需要较长时间。（几周或几个月）,3、制定目标时注意的问题,目标的主语一定是病人，而不能是护士一个目标中只能出现一个行为动词目标应是可测量、可评价的目标应简单明了、切实可行，病人认可，乐意接受，属护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。,三、制定护理措施,1、护理措施的类型独立的护理措施（治疗及护理方法）依赖性护理措施（执行医嘱）相互依赖性护理措施（护士与其它专业人员合作完成的护理措施）,三、制定护理措施,2、制定护理措施的原则及注意护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施要依据护理目标而定护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施制定前应许可病人及家属参与、是病人乐意接受的。护理措施应符合科学性,三、制定护理措施,3、护理计划成文是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来表格式标准护理计划,四、 实施,实施是执行护理计划的过程实施前的准备做什麽谁去做怎样做何时做执行实施后记录,五、评价,将护理后病人的状态与目标进行比较作出判断的过程（一）衡量目标实现程度的标准目标完全实现目标部分实现目标未实现,（二）重申护理计划如果计划没有问题，但是目标未达到则应该继续使用原计划如果目标已经达到或者是护理计划不妥则应该停止对于护理计划中有不当的地方应及时修改,练习,王先生因颈椎外伤导致高位截瘫住院，首优问题是（ ）。A.有皮肤完整性受损的危险：与瘫痪有关B.功能障碍性悲哀C.有窒息的危险：与呼吸肌功能障碍有关D.生活自理能力丧失E.潜在的呼吸道感染：与无效咳痰有关,下列预期目标陈述正确的是（ ）。A.每餐前30min注射胰岛素1次B.血糖保持在正常范围内C.2日内能准确说出自己所患疾病的名称和常用药物及剂量D.教会患者自行注射胰岛素的方法E.每月到医院复查1次,.有关护理措施的叙述，不妥的