新护理不良事件分析与对策改

护理不良事件分析与对策,张秀娟,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,护理事故护理差错护理缺陷,分类,指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果,护理事故,一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的,护理事故分级,指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者,护理差错,一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者,护理差错分级,又称护理缺点，是指在临床工作中，虽然有某一环节的错误，被发现后得到及时纠正，未发生病人身上（如错医嘱，但未执行的现象,护理缺陷,下例情况属于护理不良事件吗？,1)口服药错发，但能及时发现，未造成后果。 2)静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,玛丽发错药之后看看美国护士失职,这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。 但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。,首先问责护理部,他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。,问责人力资源部门的心理咨询机构,玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”,问责制药厂,专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。,对玛丽的处理,那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。,总结,最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者做出相关的调查，得出2006年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论。提出护士不仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和专业的护理工作等。还强调，医院对“准医疗事故”或事故不要避而不谈，不怕揭短，直面意外，严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而不是为了借此惩处某人或补偿某人。,乳酪模型,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果,冰山理论,重大伤害事件仅为冰山一角,传统看待不良事件观点,管理者持“个人观”看待与解决不良事件是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端个人问题与整个系统完全隔裂不良事件的隐瞒，不能分享经验,不良事件的发生,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,报告系统,如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件,从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步（美国医学研究所）,借助他山之石,借助它山之石,他人的经验,美、英、日等建有全国性不良事件报告系统台湾地区成立了由医院评审机构建立的病人安全报告系统 研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法,美国 JCAHO,1995年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件,英国 NPSA,2001年，英国国家病人安全机构（NPSA）建立医疗不良事件报告系统由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例报告不良事件、无伤害事件（含隐患）,国内护理不良事件报告,重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报此外的不良事件以医院内部登记报告制度为主若事件没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进纪录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件,良性的报告系统文化,不良事件是医院挖掘错误的最重要的资源报告事件的多寡不代表机构安全的程度报告制度的成功最重要的关键在于“信任”,报告系统的建立原则,以学习改善为主相关责任人匿名分析者有专业分析的能力分析着重流程、系统，而非个人,报告系统的运作流程,出现不良事件,上交护理部,下载表格填写,及时分析、通报,前后对比，每年成效评价,不良事件分析小组,常规事件3个月上报,重大紧急事件及时上报,每季度分析原因提出改进措施,每半年全市反馈,常见护理不良事件的分类,管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误,患者自杀烫伤其他,发生在我们身边的事,给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的100ml+泮托拉唑。、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,分析原因：1、紫外线的开关安装的位置 不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。,发生在我们身边的事,一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,分析原因：1、护士未按操作规程进行操 作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,发生在我们身边的事,患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。,发生在我们身边的事,误用外用制剂：护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,发生在我们身边的事,一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、未及时巡视病房。,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,发生在实习生身上的事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教,发生在实习生身上的事,6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。2、对药物作用不知道3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。带教老师带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,1 护理不良事件原因分析,1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。,1.2 执行医嘱不严格,表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,1.3 药品管理混乱,表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。,1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。,1.6 护士消极倦怠心理,护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,2 预防护理差错事故措施,2.1 严格执行护理三查七对制度。(三查八对)三查：操作前 操作中 操作后八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法 、有效期,2.2 严格执行护理分级制度,密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态