连续性血液净化原理与模式刘学政

连续性血液净化 (Continuous Blood Purification)基本原理与模式,天津中医药大学急症部ICU 刘学政,困惑,血流动力学不稳定酸碱失衡电解质紊乱感染、高热营养水肿高血糖脏器功能衰竭,对策,肾科在做什么？,Evolution of Renal Replacement Therapy,Abel, 1913 First dialysis of animal,Kolff, 1945First dialysis in human,Teschan, 1950sDaily dialysis in Korean war,Since 1960sChronic, intermittent hemodialysis (IHD) ( 24hrs q.w. 10-16hrs b.i.w. - 4-6hrs t.i.w. ),Daily dialysis?,Kramer, 1977First CRRT (CAVH),1994Automated CRRT,CRRT or SLEDD?,起源及发展史,超滤液,动脉,静脉,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,起源及发展史,起源及发展史,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,Diffusion弥散,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,Convection对流,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,Adsorption 吸附,全血吸附,血浆吸附,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,Molecules sizes,Molecules Size,Low-Flux Membrane,High Flux Membrane,20000,IL-1, IL-8, TNF-a,IL-6,Molecular weights cut-offs ,IL-6, TNF-,IL-1, IL-8,超薄聚砜膜,50 000 Dalton,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,血液净化的模式,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,CVVH 模式图,稀释方式,前稀释,后稀释,前后稀释,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,C后SQufC前SQuf,清除率比较,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,SCUF缓慢连续性超滤,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,连续性血浆滤过吸附CPFA,血浆置换,ARF肾脏替代方式的选择,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质,CBP的适应症,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿,二、清除溶质,急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养,急性肾衰透析指征,实验室检查血钾6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他,四、非肾