危重病人的临床营养

,危重病人的临床营养广东省人民医院急危重症医学部叶珩,2,基本理念ENPN策略,3,一、营养的一些基本理念,4,能量（糖） 供给 合成营养原料 利用 蛋白质,5,糖,6,糖是最主要的能源, 储备却很少,1）占总热量的50%70%,2）某些器官、细胞只能利用糖,1）肝糖原85克,2）肌糖原350克,能源不足时需要糖异生或外源补充。,7,1. 糖异生的原因：2. 氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担,3. 为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质）,8,营养分析技术,人体组成分析体重与体重丢失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度,免疫能力判别分析公式临床分析主观全面分析肌肉功能,9,白蛋白,危重病人低蛋白血症与多种原因有关：,炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加,肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失,创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白,10,输白蛋白的适应证,提高胶体渗透压，抗休克减少水肿和浆膜腔积液降颅压退黄,输新鲜冰冻血浆FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、） 输RBC：提高血液携氧能力,11,EN,肠内营养,12,适应证和禁忌证途径内容及制剂并发症,13,1.鼻胃肠管,5.手术胃肠造口,2.经皮内镜下胃肠造口,3.经皮透视下胃肠造口,4.腹腔镜下胃肠造口,14,复尔凯螺旋型鼻肠管,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,If the Gut Function,use the Gut!,如果肠道有点作用就要利用它,17,* 蛋白质（氨基酸）的供给,经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；,18,* 完全型肠内营养制剂,氨基酸单体制：无需消化、无残渣。口感差、渗透压高、易腹泻。用于肠功能严重障碍。,短肽类制剂：百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、渗透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。,整蛋白制剂：口感好、渗透压低。瑞素、瑞高含中链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力，含膳食纤维。,也可分为粉剂、溶液。前者要加水。,19,谷氨酰胺（glutamine,Gln）,小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。参与谷胱甘肽的合成。Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。,20,短链脂肪酸(SCFA)的生理作用,SCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源；增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；维持结肠的正常结构与功能；抑制消化道肿瘤等。,Compher et al, 1997,21,百普力(PEPTISON) 百普素 水解乳清蛋白氨基酸，MCTLCT（1：1） 渗透压：410mOsm/L.糖尿病专用型： 瑞代： 70%缓释淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉) 30%果糖 膳食纤维:1.5g/100ml 益力佳肺病专用型：益菲佳。,22,EN并发症,23,胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖,腹泻腹胀肠蠕动亢进,原因,7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方10.肠道菌群紊乱11.低蛋白血症,24,胃肠道并发症-恶心呕吐,恶心呕吐,原因,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味,放置鼻胃管者，潴留量200ml；胃肠造口者，100ml。,25,PN,肠外营养,26,适应证和禁忌证途径内容及制剂并发症,27,禁忌证（1）,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人需急诊手术、术前不可能实施营养支持者,28,禁忌证（2）,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者严重肝衰，肝性脑病急性肾衰存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,29,途径,中心静脉外周静脉PICC管,30,多瓶串输全合一（TNA）隔膜袋不宜加入其它药物胰岛素宜另一通道,31,目的：供能；补充必需脂肪酸（EFA） （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 3 6推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小时持续缓慢滴注监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平（13mmol/L）,脂肪的提供,32,长链甘油三酯（LCT）含EFA中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT（1：1）可用于特殊病人，如肝功能不良,33,力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT / LCT。丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven）,不能单独输注。1.5 2.0ml/kg。磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。,34,生长激素：思真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重应激后的危重期。肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。精氨酸：肠外或肠内途径提供2530g/d。,35,补充微量元素钙、镁：20 30mmol/d，磷：10mmol/d（仅供参考）,36,严格控制血糖水平,胰岛素抵抗（Insulin Resistance ）1.肝内糖异生 肝糖产量血浆清除2.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖 （机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min）,如何应用胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g）,37,脂肪肝的成因,1.肝内合成脂肪的原料来源太多： 2.肝脏合成能力下降：,38,过多则将产生代谢紊乱。,糖代谢紊乱,肝内瘀胆,加重呼吸衰竭（消耗更多的氧气、产生更多CO2）,加重循环系统的负担,39,四、营养策略,40,* EN， PN比较,EN的优势管理容易方法简便，费用节省。允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。保留了胃肠道消化，内分泌免疫功能，改善和维持肠道屏障完整。减少细菌移位。营养物质经门静脉输送到肝脏，有利于蛋白质合成。,PN的优势解决短肠综合症，胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。解决肠粘膜萎缩，肠道粘膜屏障异常。 增加消耗营养物质的能量。适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能不全。,41,营养支持现代模式,TEN是重危病人营养支持的最佳模式TPN是营养支持的不得已模式EN+PN是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式,42,* 营养供给量 （1）,非蛋白质热卡 （NPC）NPC：20 35kcal/kg/day,基本需求量25kcal/kg/d蛋白质（氨基酸）基础需要量为0.8 1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危重病人： 1.2 1.5g/kg/d ,相当于氮量0.2 0.25g/kg/d。,43,营养供给量 （2）,各营养物质总热卡的比例为糖：NPC的 50 60；脂肪：NPC的 40% 50热氮比：100 150：1水（一般工作量）：30 40ml/kgNaCl：生理需要量，4.5g/d,44,各危重症的营养原则,45,重危病人营养支持,重危病人营养支持难点在于:蛋白质的分解代谢难以控制，现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养状态,过高无用且有危害 2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良,46,胰腺炎,轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉的治疗措施。急性重症胰腺炎稳定后（3 4周），可经空肠管输入EN制剂。PN：血清甘油三酯11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎，因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。不含脂肪乳的PN不应超过2周。,47,肝、肾功能衰竭：因胃肠功能不良，EN宜减量使用。,48,肝硬化,增加支链氨基酸（BCAA）比例。蛋白质或氨基酸可予0.6 1.2 g / kg / d。热量 25 35 kcal / kg / d。葡萄糖输注量 150 180 g / d。脂肪 1g / kg / d，宜用MCT/LCT配方。加入谷氨酰胺、蛋氨酸（800 mg / d）、磷等。,49,急性肾功能衰竭 ARF,首选EN。静脉可只输单一成分，也可透析中的PN。不透析者：必需氨基酸EEA 5 mg / kg / min 时，CO2 的产生显著增加。COPD：可采用高脂配方的EN（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）。适当使用生长激素ARDS：鱼油、抗氧化剂,52,首选EN可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂增加脂肪比例（单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60% 70%）膳食纤维 20 35 g / d,糖尿病,53,思考题,脑出血昏迷患者的营养方案,头2448小时：PN 20 kcal/kg.d,第一周：EN 25 30 kcal/kg.d,第二周：EN 30 35 kcal/kg.d,总热量脂肪乳葡萄糖氨基酸,54,NPC：25 kcal/kg/d X 50 kg = 1250 kcalFAT：1250 kcal X 40% = 500 kcal 20% X 250 ml X 9 kcal