新生儿复苏0

新生儿窒息复苏,遵义医院新生儿科郑兴惠,定义,新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。,病因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,窒息的病因,年龄过大或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,胎儿生理,胎儿肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换 肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流,肺和血液循环,出生后肺扩张充气, 肺泡内液体被吸收肺动脉扩张，肺动脉压力降低 ，肺血流增加,肺和血液循环,血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以 获得氧气,正常的过渡,生后数秒钟内自胎儿循环转为新生儿循环 肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张肺动脉压力下降动脉导管关闭,窒息新生儿的表现,宫内窒息出生窒息多脏器功能衰竭呼吸暂停,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC 血小板减少,消化系统,应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长,宫内或围产期缺氧,原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气 继发性呼吸暂停时给予正压通气有效的最初表现是心率迅速恢复,新版流程图,新生儿复苏流程图的要点,心率 60 停止胸外按压 ！心率 100 停止正压通气星号表示在这几个步骤中可以考虑使用气管内插管持续时间 如果30秒钟后仍没有改善，可以进入到下一步。,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,三个评估,第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 和肤色 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终,初步复苏,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗,?,任何1项为“否”,初步复苏-快速评估,肌张力好吗,初步复苏,保暖体位（摆正体位）吸引（清理气道*）擦干刺激（刺激呼吸）字个步骤3秒完成,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆好体位:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,建立通畅的呼吸道气道吸引,器械与方法 吸引球囊或吸引管（8F、10F、12F） 负压为100mmHg低压吸引器 “先口（mouth M）后鼻（nose N）,可将其头转向一侧分泌物便于吸出 应注意吸引的强度和导管的深度，避免刺激咽后壁会引起迷走神经反应导致心动过缓和呼吸暂停,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水胎粪污染时气管内吸胎粪,*有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率 100次/min,胎粪污染时气管内吸胎粪方法,术者插入喉镜,将气管导管插入气管中点后撤出喉镜，右手食指固定导管于上唇。助手将与 吸引器相连的胎粪吸引管连接气管导管，术者用左手拇指按住胎粪吸引管的手控口，同时右手约 35s 缓慢自气管内退出导管时进行胎粪吸引。 必要时重新操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率缓慢提示必须尽快进行复苏。,胎粪吸引,2-36,擦干,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,中心性青紫和手足发绀,以脉搏氧饱和度读数为准更为可靠,娩出后时间动脉导管前血氧饱和度（右手）1 分钟 60% - 65%2 分钟65% - 70%3 分钟70% - 75%4 分钟75% - 80%5 分钟80% - 85%10 分钟85% - 95%,脉搏氧饱和度仪,43,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为 5 L/min给予足够的氧气使新生儿转为红润应避免使用高流量氧（10 升/分钟），因为氧气拂过婴儿身体可引致热量流失以脉搏氧饱和度仪读数为准更为可靠,通过氧气管常压给氧,2-19B,通过氧气面罩常压给氧,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,空氧混合器可按脉搏氧饱和度仪读数相应地调节供氧浓度,什么时候考虑给持续气道正压通气？,如果婴儿有自主呼吸，心跳率 100/分钟， 但呼吸困难、有持续性紫绀、或血氧饱和度不足等，可使用持续气道正压通气 CPAP如果新生儿因紫绀已经接受常压给氧，血氧饱和度仍然低于85%，可使用持续气道正压通气,用什么器械给婴儿持续气道正压通气？,T 组合复苏器气流充气式复苏囊,正压人工通气,适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧气仍持续紫绀肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器自动充气式气囊作为常规备用装置,复苏气囊的类型,A,B, 2000 AAP/AHA,T-组合（ T-Picec）复苏器,气囊和面罩: 安放,形状边缘有缓冲垫无缓冲垫圆形解剖形大小小大 为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压 面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,正压通气时氧浓度如何调节？,新生儿窒息复苏教材第 6 版表示足月儿进行 正压通气时用 21% 氧气（即空气）跟用 100% 氧气同样有效 所以，可以用空气进行正压通气 如果复苏人员判断需要给氧，应将新生儿连接上 脉搏氧饱和度仪，参照血氧饱和度读数用 空氧混合器调教给氧浓度,在宫中，婴孩的血氧饱和度约为 60%娩出后，正常新生儿的血氧饱和度才慢慢上升,娩出后时间动脉导管前血氧饱和度（右手）1 分钟 60% - 65%2 分钟65% - 70%3 分钟70% - 75%4 分钟75% - 80%5 分钟80% - 85%10 分钟85% - 95%,正压通气频率、吸呼比例及吸气压,新生儿潮气量5-8ml/kg, 高的肺容量和气道压 可引起肺损伤和气胸.操作时用三个手指挤压气囊以达到改善心率、肤色为限。如无改善可将正压提高到 30cmH2O 或以上（教材3-22）,频率 为4060次/分吸呼比例 为 1:1.5 （操作时要念1-23-）吸气压为 20cmH2O（足月儿） 2025cmH2O （早产儿）,心率无迅速增快，胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不足,解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的廓 运动考虑更换喉罩气道或气管插管,进行正压人工通气多于几分钟,必须插入胃管以减轻胃胀气胃胀气会抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃内容物返流和吸进气管,插入胃管,所需物品8F 胃管20 mL 注射器,经口插入胃管,正确量度胃管由唇边到胃的长度,经口插入胃管方法,正确量度胃管由唇边到胃的长度经口而不是经鼻插入胃管用胶带把胃管固定在婴儿面颊部连接 20mL 注射器，轻轻吸净胃内容物取下注射器，保持胃管外端开放,胸外按压,适应证： 有效的100%浓度正压给氧30秒，心率仍100/分钟，婴儿又有自主呼吸，应减慢通气节律及减低通气压力,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查通气是否充分、有效 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿、给肺表面活性物质,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短 至 13 15 cm管芯(可选)导管内径（mm） 新生儿体重（g） 胎龄(w) 2.5 3,000 38,气管插管：解剖标志,气管内插管：插入喉镜镜片,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片顶端伸到会厌软骨谷的位置小指两个用法, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：暴露声门,采用一抬（提）一压的手法：一抬镜片使会厌紧贴镜片如声门暴露不够充分则术者用小指下移压环状软骨可暴露声门不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露声门,气管内插管寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管插入导管,右手持气管导管等待声带打开插入管端直至声带线位于声带的部位操作时间不超过20秒, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管导管,气管内插管 撤出喉镜,将导管按在婴儿上唇腭,撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出,Click on the image to play video,气管插管： 检查导管位置,显示导管位置正确的体征生命体征改善 （心率、肤色、活动）CO2 检测器检出 CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里直接观察到导管由声门穿过,气管插管：导管在气管内的位置,体重 (kg)插入深度 (cm 端唇距离1* 7 2 8 3 9 4 10*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,气管插管： X 线确认,正确 不正确,应用肾上腺素的指征,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,在30sec有效的正压人工呼吸 及60sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计90sec之后 心率仍 60次/min,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,给肾上腺素,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,扩充血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现低血容量或休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 推荐剂量 = 10 mL/kg推荐途径 = 脐静脉推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg),气道机械阻塞 ：后鼻孔闭锁,气道机械阻塞 ：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿仰卧缓解症状,气胸,先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管,新生儿持续紫绀和心动过缓,先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧考虑