第五篇-第八章-尿路感染简PPT课件

.,1,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径,讲授目的和要求,.,2,讲授主要内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,.,3,概述,尿路感染是常见病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。,.,4,定义,是指由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病包括上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）复杂性尿感：指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。,.,5,.,6,病因,病原微生物：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠埃希杆菌约占85%，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等，5%-10%由革兰氏阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，少数是铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌,.,7,发病机制,一、感染途径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关，占95%血行：常发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，多为金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属，不足2%淋巴道：周围器官、组织发生感染时，极其少见直接：盆腔和下腹部器官感染时，罕见,.,8,二、机体抗病能力排尿的冲刷作用尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（分泌IgG、IgA及吞噬细胞）尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH前列腺液中含有的抗菌成分感染后WBC进入膀胱上皮组织和尿液，清除细菌输尿管膀胱连接处的活瓣防止尿液、细菌进入输尿管,.,9,三、易感因素尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等膀胱输尿管反流机体抵抗力下降神经源性膀胱妊娠性别和性活动医源性因素泌尿系统结构异常：肾发育不良、畸形、移植肾等遗传因素,.,10,血清型：O、K和H血清型菌株特殊菌毛：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,四、细菌致病力,.,11,病理,膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，重者有点状或片状出血，甚至溃疡急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓性分泌物，肾间质水肿等慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致，肾体积缩小，表面不光滑，肾盂、肾盏粘连，肾乳头瘢痕形成及肾间质淋巴单核细胞浸润，最后形成固缩肾,.,12,临床表现,一、膀胱炎：占60%，分急性单纯和反复发作尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubictenderness等少数出现腰痛、发热白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,.,13,二、肾盂肾炎（1）急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛、酸痛、恶心呕吐等泌尿系统症状：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛体格检查：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管点压痛,临床表现,.,14,（2）慢性肾盂肾炎chronicpyelonephritis全身及泌尿系统局部表现不典型半数以上有APN病史低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、肾小管功能受损（夜尿、低比重尿）,临床表现,.,15,三、无症状细菌尿隐匿尿感，无尿路感染症状致病菌大多为大肠埃希菌，尿常规可正常60岁以上老年女性及男性可达4050%,临床表现,.,16,四、导管相关性尿路感染留置导尿管或先前48小时内留置导尿管易发生导管上生物被膜形成为细菌定植和繁殖提供了条件全身性抗生素、膀胱冲洗等难以生效,临床表现,.,17,尿路感染的并发症,肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可伴发G-菌血症、ARF。寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，IVP可见“环形征”肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,.,18,实验室和其他检查,尿常规：白细胞尿、血尿、蛋白尿等，WBC5/HP，WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。白细胞排泄率：WBC计数3105/h（阳性）,.,19,实验室和其他检查,尿细菌学检查（1）涂片细菌检查中段尿沉渣涂片，高倍镜查10个视野，每个视野1个或更多细胞，提示尿感,.,20,实验室和其他检查,尿细菌学检查（2）细菌培养可作为确诊依据，金指标。1）临床意义：105/ml，为有意义菌尿；104105/ml，为可疑阳性；104/ml，可能为污染。若无感染症状，需两次培养均105个/ml，诊为真性菌尿。,.,21,细菌定量培养的假阳性和假阴性假阳性：标本收集不规范，被污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h；消毒药混入尿标本；饮水过多；感染灶排菌呈间歇性,.,22,血液检查：（1）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞，中性粒细胞增多，核左移，ESR。（2）肾功能：肾小球滤过率下降、血肌酐升高,.,23,B超X线腹部平片排尿期膀胱-输尿管返流造影检查逆行肾盂造影IVP适应证：女性反复发作或治疗7-10天无效者；男性无论首次或是复发尿感应做IVP,影像学检查,.,24,诊断标准,（一）尿路感染的诊断结合临床症状、尿液改变和尿细菌学检查以真性细菌尿为准绳女性尿路刺激症状严重，培养102/ml可拟诊，男性培养应103/ml,.,25,诊断标准,（二）尿路感染的定位诊断1、根据临床症状定位上尿路感染常伴全身症状，有腰痛、输尿管点和肋脊点压痛、肾区叩击痛；下尿路感染多仅有膀胱症状2、实验室检查定位膀胱冲洗后培养阳性；尿沉渣有白细胞管型；尿NAG、2MG升高；尿渗透压降低,.,26,慢性肾盂肾炎诊断,反复发作尿路感染病史（1）肾外形凹凸不平，双肾大小不等（2）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄（3）持续性肾小管功能损害（1）或（2）再+（3）可诊断,.,27,鉴别诊断,尿道综合征（感染性，非感染性）肾结核慢性肾小球肾炎,.,28,治疗,休息，多饮水，勤排尿易消化、高热量、富含维生素饮食口服碳酸氢钠,（一）一般治疗,.,29,治疗,（二）抗感染治疗用药原则：1、对病原菌敏感2、在尿中和肾内的浓度要高3、肾毒性小，副作用少的抗生素4、单一治疗失败、混合感染、耐药菌时，联合用药5、对不同类型尿感给予不同治疗时间,.,30,治疗,（二）抗感染治疗可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等,.,31,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,.,32,一、急性膀胱炎1.单剂疗法（STS单剂）：SMZCO2.0g+甲氧苄啶0.4g+SB1.0g，一次顿服；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，一次顿服2、短疗程法（3天疗法）：SMZCO、喹诺酮、半合成青霉素或头孢类抗生素任一种，连用三天,.,33,停药7天后复诊阴性：已治愈阳性：继续2周抗生素治疗,孕妇、老年患者、DM患者、抵抗力低下者、男性患者，不宜用单日或三日疗法,.,34,二、急性肾盂肾炎1.病情较轻者：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。门诊口服药物治疗，10-14天口服用药：喹诺酮（氧氟沙星0.2bid或环丙沙星0.25bid）半合成青霉素（阿莫西林0.5tid）头孢类抗生素(头孢呋辛0.25bid),.,35,3.严重感染全身中毒者：住院治疗，静脉给药氨苄西林1-2g，q4h头孢噻肟钠2gq8h或头孢曲松钠1-2gq12h左氧氟沙星0.2gq12h必要时联合用药热退后继用3天再改为口服,.,36,三、再发性尿路感染的处理重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后发生，细菌与上次不同治疗：方法与首次相同。半年出现次者：长程低剂量抑菌疗法：SMZCO1.0g或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星0.2g，7-10天更换一次，半年,.,37,三、再发性尿路感染的处理复