2026年《中国高血压防治临床管理指南(2026版)》

2026年《中国高血压防治临床管理指南(2026版)》高血压的定义在2026版指南中延续了国际通用的诊断标准，即在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即为高血压。诊室血压测量仍是诊断与分级管理的基石，但本指南更加强调家庭血压监测和动态血压监测在确诊、评估及长期随访中的地位。家庭血压平均≥135/85mmHg，或24小时动态血压平均≥130/80mmHg，均可诊断为高血压。对于诊室血压处于130~139/85~89mmHg的正常高值人群，若伴有糖尿病、慢性肾脏病、动脉粥样硬化性心血管疾病的高危因素，或经风险评估属于高危及以上，则推荐优先通过家庭血压或动态血压监测进一步确认，以便早期干预。根据血压水平，高血压仍分为1级（收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg）、2级（收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg）和3级（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）。单纯收缩期高血压指收缩压≥140mmHg而舒张压<90mmHg，常见于老年人。血压分级应当与心血管总体风险分层相结合，不再孤立看待血压读数。危险分层的评估变量包括血压水平、年龄、性别、吸烟、血脂异常、血糖异常、肥胖（尤其是腹型肥胖）、早发心血管病家族史、高尿酸血症等传统危险因素，以及已存在的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚或斑块、eGFR低于60ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g、视网膜病变等。临床并发症如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病、外周血管疾病则直接归入极高危。将患者划分为低危、中危、高危和极高危四档，是启动降压治疗时机和目标强度决策的基础。2026版指南尤其强调，即使血压仅处于1级水平，如果属于极高危或高危，也应立即启动降压药物治疗；而低危或中危的1级高血压患者，先进行3~6个月的生活方式干预，若血压仍未达标则启动药物治疗。降压治疗的总目标是降低心脑肾及血管事件风险，提高生活质量并延长寿命。推荐一般高血压患者将诊室血压降至<140/90mmHg；若耐受良好，可继续降至<130/80mmHg。对于年龄65~79岁、一般健康状况尚可的老年人，目标为<140/90mmHg；若能耐受则宜降至<130/80mmHg。80岁及以上高龄患者，首先降至<150/90mmHg，如耐受性良好且没有严重共病，可进一步降至<140/90mmHg，但需密切监测体位性低血压和认知功能变化。合并糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病或经风险评估属于高危/极高危的患者，血压控制目标应更严格，推荐降至<130/80mmHg；若存在蛋白尿（尿白蛋白排泄≥300mg/d），可考虑舒张压不低于70mmHg，避免重要器官灌注不足。在治疗过程中，不建议在未评估耐受性的情况下快速、大幅降压。家庭血压目标比诊室血压低5mmHg，即家庭血压应控制在<135/85mmHg（严格目标<130/80mmHg），动态血压白天平均应<135/85mmHg，夜间平均应<120/70mmHg。生活方式干预是所有高血压患者的基础治疗，无论是否使用药物。限盐是其中最有效的措施，每日钠盐摄入量应低于5g，同时减少酱油、腌制食品、加工肉类等隐盐来源。建议采用富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、禽肉鱼豆类为主的DASH饮食，减少红肉和饱和脂肪摄入。体重管理方面，所有超重或肥胖患者应将体重指数控制在24kg/m²以下，腰围男性<90cm、女性<85cm；目标减重幅度至少为初始体重的5%~10%。规律体育锻炼推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，并可结合每周2~3次抗阻训练。对于血压未受控的高危患者，应避免高强度等长运动。戒烟和限制酒精摄入同样不可忽视，建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。精神压力管理、保证睡眠质量、减少熬夜也被纳入生活方式干预的正式内容。药物治疗的五大类一线降压药包括：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。其中β受体阻滞剂主要用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常或高交感张力状态的高血压患者，不作为无并发症高血压的常规首选。2026版指南强化了起始联合治疗的推荐：对于血压≥160/100mmHg，或高于目标值20/10mmHg以上，或属于高危/极高危的患者，应起始即采用两种药物联合治疗，优选小剂量联合方案，以尽早达标。常规联合组合包括ACEI或ARB联合CCB或噻嗪类利尿剂，以及CCB联合噻嗪类利尿剂。ACEI与ARB不推荐联合使用。为减少用药次数和提升依从性，推荐使用单药复方制剂。起始小剂量两药联合治疗后，可依据血压反应在2~4周内调整剂量或联用第三种药物。三药联合通常为ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂。若三药联合已达到剂量且利尿剂使用合理，血压仍不达标，应进行进一步筛查并考虑加用螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或胺碘噻嗪样作用药物。治疗强调个体化：伴蛋白尿或糖尿病者优先ACEI或ARB；老年单纯收缩期高血压可选用CCB或噻嗪类利尿剂；伴心绞痛或心肌梗死者首选β受体阻滞剂与ACEI/ARB合用；心力衰竭患者宜用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂和利尿剂；慢性肾脏病伴肾功能不全者根据eGFR选择利尿剂种类，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为合并心肾疾病患者的附加治疗已写入指南推荐，尤其对于射血分数保留的心力衰竭和蛋白尿性慢性肾脏病有显著获益。药物治疗的启动阈值与流程建议：对于确诊的2级及以上高血压或血压高于目标值20/10mmHg者，立即在生活方式干预基础上开始药物治疗。对于1级高血压且为低/中危者，先进行3~6个月的非药物治疗；若血压仍不达标，启动药物。对于1级高血压但为高危/极高危者，包括合并心血管病、慢性肾脏病、糖尿病或靶器官损害的患者，不必等待生活方式干预完成，即开始药物治疗。对于正常高值范围伴极高危的患者，如合并心力衰竭、冠心病或糖尿病肾病，可在医师审慎判断下启动降压治疗。特殊人群的高血压管理需要细化。老年高血压患者常表现为单纯收缩期高血压、脉压增大、盐敏感性及体位性血压波动。药物从小剂量起始，缓慢加量，避免α受体阻滞剂和袢利尿剂作为首选用药。需常规评估立位血压以避免体位性低血压。妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、慢性高血压合并妊娠和妊娠合并慢性高血压。降压指征为持续收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg；若合并靶器官损害或子痫前期，则在≥140/90mmHg即启动治疗。妊娠期可用药包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴；禁用ACEI、ARB、直接肾素抑制剂及螺内酯。子痫前期患者应预防硫酸镁使用并适时终止妊娠。儿童高血压以继发性病因多见，诊断需结合年龄、性别和身高的血压百分位，治疗侧重生活方式和原发病处理。糖尿病患者降压目标更严格，首选ACEI或ARB以减少蛋白尿，但需注意单侧肾动脉狭窄和血肌酐快速升高风险。慢性肾脏病患者中，使用ACEI/ARB期间应监测血钾和eGFR，初始使用或加量后2周复查血肌酐和血钾，eGFR下降超过30%需警惕肾动脉狭窄；利尿剂应根据eGFR选用噻嗪类（eGFR≥30）或袢利尿剂（eGFR<30）。合并心房颤动的高血压患者，推荐采用CHA₂DS₂-VASc评分指导抗凝治疗，血压应严格控制在<130/80mmHg以降低脑卒中和出血风险。脑卒中急性期降压策略依据是否溶栓而定：拟溶栓者血压控制在<180/110mmHg；非急性期卒中患者长期目标<140/90mmHg，若能耐受<130/80mmHg，但需警惕过度降压加重脑灌注不足。难治性高血压定义为在改善生活方式基础上，合理联合使用三种以上药物（包括一种长效CCB、一种ACEI或ARB、一种噻嗪/噻嗪样利尿剂，且剂量充足）治疗后，血压仍不达标，或需要≥四种药物才能达标。诊室外血压监测用于排除白大衣效应。常见原因是容量超负荷、药物依从性差、继发性高血压未纠正、酒精或非甾体抗炎药干扰。治疗策略上需要优化利尿剂使用，尤其对eGFR较低者考虑袢利尿剂；增加螺内酯作为第四联药物，但需监测高钾血症；排除睡眠呼吸暂停综合征。基于最新临床研究，经导管去肾交感神经术已被推荐为部分难治性高血压患者在有经验的中心实施的辅助治疗手段，术前需严格筛选并获取患者知情同意。继发性高血压的筛查应针对以下线索：起病年龄小于30岁或大于55岁；血压突然升高或原先控制良好的血压明显恶化；多种降压药联合足量使用疗效仍差；症状或体征提示嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺疾病；低钾血症、高醛固酮血症、肾功能异常；腹部血管杂音；不对称肾动脉狭窄或慢性肾脏病显著。常见病因包括原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压（动脉粥样硬化性或纤维肌性发育不良）、肾实质性疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物相关性高血压（如甘草、糖皮质激素、促红细胞生成素）、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能异常及主动脉缩窄。对怀疑继发性高血压者应优先进行内分泌激素、肾素-血管紧张素-醛固酮比值、肾上腺影像、肾动脉多普勒等检查。血压随访及其管理强调家庭自测血压与远程管理。建议初诊或调整治疗期间每日晨起和睡前各测量1次，每次连续2遍取平均值；血压稳定后可每周测量1~3天。电子血压计应定期校准，袖带大小合适，测量前静坐5分钟，避免吸烟、咖啡因和运动。2026版指南引入了数字化健康管理工具，包括可穿戴设备、手机应用程序和基于人工智能的决策支持系统，以提高自我管理效能。随访频率根据风险分层确定：低危患者每3~6个月随访一次，中危每1~3个月，高危每1个月，极高危每2~4周，直至血压达标后逐渐延长。随访内容除血压值外，还应包括药物依从性、生活方式改变情况、不良反应、实验室检查和靶器官功能评估。每年至少完成一次全面评估：血钾、血肌酐、eGFR、血脂、血糖、尿蛋白、心电图和眼底检查等。强化患者教育，指导识别低血压症状、高钾血症和肾功能损伤的征象，以及何时需急诊就医。综合而言，2026版指南在强调降压达标的同时，更加注重