脑卒中急性期并发症

脑卒中急性期并发症的防治与康复,冯亚忠,脑卒中急性期并发症的防治与康复,血栓性疾病是心血管疾病中危害最严重的疾病，是人类健康的第一杀手。根据世界卫生组织的数据，全世界每年死亡人口的23%是死于卒中和冠心病。2008全国第三次死因调査显示：卒中是我国人口的首位死亡原因。脑血管病医疗费用增长速度明显超过GDP增长 卒中患者死亡原因： 神经系统：51% 发病3-6天 神经系统病情进展 内科系统：49%发病2-3周 感染，肺栓塞等,卒中治疗的立体概念,治疗措施的证据等级 A级：多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量）； B级：至少1个较高质量的RCT ；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。,推荐强度I 级：基于A级证据或专家高度一致的共识(临床不能做随机对照试验的情况） 级：基于B级证据和专家共识 级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识,急性期脑卒中的规范化治疗技术方案,*脑卒中的一般治疗措施 *急性期并发症的处理与支持 *早期神经康复措施建议,脑卒中的一般治疗措施,1）一般处理：呼吸支持、心脏检测、体温控制(38c）、血压控制（200/110mmhg、180/100mmhg)、血糖控制(11.1mmol/l、2.8mmol/l)、营养支持,特异性治疗,溶栓 抗栓神经营养（依达拉奉、胞二磷胆碱、恩必普、尤瑞克林) 中医中药二级预防：动脉硬化斑块治疗策Pas方案：普罗布考、阿司匹林、他汀类药物Anp方案：阿司匹林、脑心通、普罗布考/他汀,盛会空前,急性期并发症的处理与支持,1).脑水肿与颅内压增高2).出血性转化3).癫痫4).吞咽困难5).深静脉血栓形成和肺栓塞,脑水肿与颅内压増高,严重脑水肿与颅内压增高是重症脑卒中常见并发症，也是急性期颅内病变死亡的主要原因*大脑中动脉（MCA )主干或颈内动脉闭塞所致的严重大面积脑梗死，其发生率虽低，但病情重，致残率高， 死亡率高达50% 80%*临床表现：脑卒中后患者出现头痛、呕吐和眼底视乳头水肿多提示严重脑水肿与颅内压增高。,减轻脑水肿，缓解颅内压增高的一般处理：,上体抬高30度、避免头颈部过度扭曲，保持安静避免引起丨CP增高的其他因素:激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等 短暂性过度换气使C02分压保持在30-35mmHg可以短时降低ICP ,但是缺乏临床试验证据 *亚低温治疗+偏侧颅骨切除优于单纯后者，但是单纯亚低温治疗缺乏临床证据,减轻脑水肿，缓解颅内压增高的内科药物治疗：,甘露醇是治疗ICP增高最有效、常用方法。20%甘露醇125 250ml快速静脉滴注，每6 8小时1次，应用5 7天短期为宜，严重ICP増高或有脑疝形成时， 可增加剂量与使用次数。Cochrane系统评价提示，甘露醇能显著降低ICP增高，但不改善卒中患者预后（部分研究提示常规应用 反而增加病死率）。速尿（呋喃苯胺酸）：多数指南建议在甘露醇应用后联合使用,增强甘露醇的效能。一般用2040mg静 注，每6 8小时1次,甘油果糖：脱水作用温和，一般无ICP反跳现象，然而却有助于脑卒中患者的远期预后。也适合肾功能不 全者患者。250 500ml静脉滴注，每日12次。皮质类固醇激素：可减轻脑水肿，但易带来继发感染、诱发高血糖与应激性溃疡。临床系统评价表明，皮质类固醇不能明显提高脑卒中患者的存活率人血白蛋白：提高胶体渗透压，分子量大，反跳作用较少，100ml/day ,使用3-5天,动物实验证明人血白蛋白（Albumin)治疗的多生物学和分子学机制：,1).显著减少梗死后脑水肿，2).血管内作用如减少血栓物质的粘附和改善红细胞灌注（an improved erythrocyte perfusion)3).提供和补充神经细胞膜的结构成分，,有利于细胞修复4).抗炎5).与溶栓治疗联合，可以改善微血管血液动力,The ALIAS (Albumin in Acute Stroke) Pilot TrialA Dose-Escalation and Safety Study of Albumin Therapy for Acute Ischemic Strokel: Physiological Responses and Safety Results a multiple-tier, open-label, dose-escalation design.Six ALB dose tiers were used: tier I, 0.34 g ALB/kg; II, 0.68; III, 1.03; IV, 1.37; V, 1.71; and VI, 2.05. Subjects with acute ischemic stroke (NIH Stroke Scale =6 Two patient subgroups were entered into the trial:(1)subjects who received standard-of-care intravenous tissue plasminogen activator (tPA) as well as ALB; and(2)subjects who did not receive tPA.received a 2-hour infusion of 25% human albumin (ALB) beginning within 16 hours of stroke onset.Neurologic and cardiac function was sequentially monitored.At 3 months, the NIHSS, modified Rankin Scale, and Barthel Index were measuredResults,82例(平均年龄65岁)在卒中发生后7.8士3.4小时接受治疗. 其中，42例接受r-tPA静脉溶栓治疗.剂量相关的血浆白蛋白水平增加和轻度血液稀释最大高峰出现在4 to 12 ALB治疗后，年龄相关血浆脑钠素水平(brain natriuretic peptide )增加,但是没有增加心脏相关意外事件的发生. 与ALB相关肺水肿事件13.4% ,需要少量利尿剂治疗.其中1例发生在r-tPA静脉溶栓治疗组,ConclusionsTwenty-five percent human albumin in doses ranging up to 2.05 g/kg was tolerated by patients with acute ischemic stroke without major dose-limiting complications. tPA therapy did not affect the safety profile of ALB.The companion article presents neurologic outcome data and efficacy analysis in these subjects.,缓解颅内压增高的外科治疗-去骨瓣减压术,有效降低ICP ,更有益于恶性大脑中动脉梗死 DECIMAL、DESTINY、HAMLET ( 2007年）：93例发病48小时内的恶性大脑中动脉梗死患者研究结果患者术后1年手术组改良Rankin评分（mRS )小于或等于4分的患者比例较对照组显著增加（75% VS 24% ,ARR 51% , 95%CI 3469 , NNT = 2 ),生存率显著增加（78%VS29%) 手术组mRS小于(或等于)3分的患者亦有增加（ 43% VS 21% , ARR 23%, 95%CI541 , NNT=4 )； 荟萃分析的结论提示48小时内开颅减压术可以减少重症脑梗死患者的死亡和残疾。,建议,1).头位抬高30度、避免头颈部过度扭曲、以及避免引起颅内压增高的其他因素（D级证据，I级推荐）2).对于颅内压增高者可使用甘露醇静脉滴注（C级证据，I级推荐）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（C级证据， 级推荐）3).对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议进行外科减压手术 (A级证据，I级推荐）4).对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(C级证据，级推荐,)。,出血性转化,*脑梗死的出血性转化发生率约为8.5%30% ,其中有症状的约为1.5%5%。临床试验发现无症状性出血性转化患者预后与没有出血转化患者预后并无差异，目前也没有针对无症状性出血性 转化的临床干预证据。,出血性转化*脑梗死的出血性转化发生率约为8.5%30% ,其中有症状的约为1.5%5%。临床试验发现无症状性出血性转化患者预后与没有出血转化患者预后并无差异，目前也没有针对无症状性出血性 转化的临床干预证据。,增加出血性转化风险的因素,*心源性栓塞型卒中 *大面积脑梗死*具占位效应*早期低密度征 *年龄大于70岁*应用抗血栓药物（尤其是抗凝药物与溶栓药物等）,症状性出血性转化的内科处理：,*首先应停用可引起出血的药物服用华法令引起的出血可给予维生素K10mg静脉注射、输注新鲜血浆1520mL/kg、rFVIIa 1590ug/kg 以及凝血酶因子复合物进行凝血因子置换*应注意应用血浆引起的血容量扩张与心功能不全、凝血因子引起血栓事件的风险溶栓治疗引起的出血可给予血小板6-8U输注或含凝血因子的冷沉淀物,症状性出血性转化的内科处理：,鱼精蛋白治疗肝素引起的出血，剂量依赖于停用肝素的时间:停用肝素的时间 鱼精蛋白的剂量30-60分钟 0.50.75mg/100U 肝素60120分钟0.375 0.5mg/100U肝素120 分钟 0.250.375mg/100U 肝素,症状性出血性转化的外科处理：,梗死后出血转化形成颅内血肿的外科治疗原则同脑出血治疗指南。 *手术前必须纠正凝血功能异常与稳定颅内出血 建议1).无症状性出血性转化者暂时无特殊治疗建议（D级证据，IV级推荐）2).针对症状性出血性转化，首先应停用抗血栓治疗（C级证据，I级推荐）3).肝素相关的出血性转化应使用硫酸鱼精蛋白中和肝素（D级证据，I级推荐）,建议,4).华法林相关的出血性转化应使用维生素K和输注凝血因子复合物（C级证据，I级推荐），也可以考虑使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、第IX因子复合物和rFVIIa ( C级证据，III级推荐）5).溶栓相关的出血转化可以经验性使用凝血因子和血小板输注（D级证据，IV级推荐）6).针对发生出血性转化的患者，需要进行抗血栓治疗，建议于出血性转化病情稳定后7 10天重新抗血栓治疗7).对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低或全身情况较差者，建议以抗血小板药物代替口服抗凝剂华法林；对于再发血栓风险较高者，建议重新使用华法林治疗（D级证据,IV级推荐）,建议,6).针对发生出血性转化的患者，需要进行抗血栓治疗，建议于出血性转化病情稳定后7 10天重新抗血栓治疗7).对于再发动脉或静脉血栓风险相对较低或全身情况较差者，建议以抗血小板药物代替口服抗凝剂华法林；对于再发血栓风险较高者，建议重新使用华法林治疗（D级证据,IV级推荐）,癫痫,卒中后癫痫发作的早期发生率约为2 33% ,晚期发生率为3 67% *卒中后癫痫发作的主要原因 心源性脑栓塞 皮层脑梗死 脑叶出血,癫痫目前的临床硏究状况,尚无卒中后是否需预防性使用抗癫痫药的证据 缺乏有关卒中后癫痫的抗癫痫治疗的证据 建议1).卒中后不推荐预防性抗癫痫治疗（D级证据,IV级推荐）2).卒中后孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，建议停用抗癫痫药（D级证据，IV级推荐）3).卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行药物治疗（D级证据，丨级推荐）4).卒中后癫痫待续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（D级证据，I级推荐）,吞咽困难,脑卒中后约有50%患者存在吞咽功能异常，病后3月则下降为15%左右 吞咽困难的不良影响约有43% 54%的患者发生卒中后吞咽困难，容易出现误吸，其中37%伴发肺炎，4%因肺炎而死亡 约48%的卒中后吞咽困难者产生营养不良 洼田饮水试验评定表（略）,建议,1).建议采用饮水试验对卒中患者于进食前进行吞咽功能评估（B级证据，级推荐）2).吞咽困难一周内可能恢复者如无营养障碍风险可暂不予鼻饲，吞咽困难短期内不能恢复者可早期给予经鼻胃管 进食（级推荐，B级证据）3).吞咽困难长期不能恢复者可采用经皮胃管进食（PEG)（级推荐，c级证据）,深静脉血栓形成和肺栓塞,脑卒中后约25%的急性期死亡是由肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)引起的，肺栓塞的主要来源是深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis , DVT ) 以下人群更易发生发生DVT -肢体瘫痪重 -高龄患者-心房颤动者,DVT的危险因素包括,-静脉血流淤滞 -静脉系统内皮损伤*预防DVT发生的措施 -早期活动 -抗血栓治疗-使用外部压迫装置,药物治疗,*抗凝治疗可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞发生率和深静脉血栓形成率，但增加颅外出血率。对于卒中后长期卧床的血栓栓塞高风险患者,多项试验证实肝素和低分子肝素预防DVT有效，严重出血的风险相对较低临床系统评价（2007年，2008年）也提示，对于有活动障碍或活动受限而没有禁忌症的卒中患者，肝素预防静脉血栓部分有效，且预防DVT效果优于PE 低分子量肝素在预防DVT和PE上优于普通肝素, 入选“百姓放心药”十大中药注射液 2007年6月在健康报等主办的“第三届关心百姓安全用药研讨会暨中药注射剂调查结果发布会”上，丹红注射液入选“百姓放心药”十大中药注射液之一，步长集团获得“百姓放心药企业”十大企业之一。,脑心同治由人民卫生出版社出版, 前卫生部长钱信忠题写书名。 王永炎院士作序，高润霖院士、胡大一教授及美国Muhlestein教授给予高度评价!执行主编: 顾复生教授 何秉贤教授 崔长琮教授 张微微教授2006年脑心同治视频国际学术会议召开！2007年“脑心同治 世纪握手”庐山峰会召开！,(3)脑心同治书出版发行，脑心同治学术会议全国召开,使用外部压迫装置,使用长筒袜或交替式压迫装置压迫下肢静脉预防DVT疗效的研究尚较少 *临床系统评价提示现有证据不支持单独应用肢体加压方法预防DVT和PE *加压治疗联合药物治疗能显著降低DVT发生率,建议,1).鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（D级证据，IV级推荐）2).DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(A级证据 I级推荐),建议,3).对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗预防DVT及PE ；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE。 (I级推荐,A级证据）4).对于无抗凝和溶栓禁忌的患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗 (IV级推荐，D级证据）,早期抻经康复措施建议,WHO关于康复的资料据世界卫生组织1989年发表的资料,脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需 要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；30%工作年龄的患者在病后1年末，应该可恢复工作 。2006年欧洲卒中“赫尔辛堡宣言” 卒中死亡率降低至少20%, 卒中后第一个月的生