ACS早期识别PPT课件

1,-,ACS的早期识别及治疗,平谷区医院心内科魏广林,-,2,主要内容,-,3,概述,急性冠脉综合征（ACS）是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群,它们有共同的病理机制,即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞（图1）,-,4,概述,-,5,概述,典型心绞痛：常位于胸骨后或左胸部可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射胸痛持续520min压榨性疼痛或压迫感、紧缩性、烧灼感,-,6,概述,不稳定性心绞痛（UA）临床表现：静息性心绞痛初发心绞痛恶化劳力型心绞痛变异性心绞痛,-,7,概述,心肌梗死（MI）临床表现：与UA相似比UA更严重,持续时间更长（30min）UA可发展为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高的心肌梗死,-,8,概述,心电图表现ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现UA时静息心电图可出现1个或更多的相邻导联ST段下移=0.1mv持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变,-,9,概述,实验室检查心肌损伤标记物可以帮助诊断MI（表1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌钙蛋白（cTnT和cTnI）,-,10,概述,-,11,早期识别及诊断,有典型缺血性胸痛表现者，临床医师多能早期确诊和治疗临床表现非典型的ACS，其漏、误诊率明显升高,-,12,早期识别及诊断,胸痛的识别胸痛可持续5-20min舌下含服硝酸甘油有所缓解发作的频率、强度和持续时间均较稳定性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死，甚至猝死,-,13,早期识别及诊断,发作时间的识别在1天的任何时候都可能发生，但最常发生在早晨对于清晨发作的心绞痛尤应重视,-,14,早期识别及诊断,诱因的识别与生活行为方式及营养因素有很密切的关系如在发作前出现休息差、争吵等增加心理负担的事件也应引起重视,-,15,早期识别及诊断,非典型ACS常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者非典型疼痛部位无痛性心肌梗死其他不典型的表现,-,16,早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽严重消化道症状无明显腹部体征者突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者,-,17,早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者,-,18,误诊、漏诊原因,误诊主要原因临床表现不典型医生思路狭窄，缺乏足够的认识过分依赖ECG结果,-,19,不典型临床表现,-,20,误诊、漏诊原因,防止误诊对策提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典型ACS的认识避免将临床思维局限于患者首发症状动态观察患者心电图及心肌酶变化,-,21,早期诊断线索,原有高血压病史，突发原因不明的血压下降者突发急性左心衰、休克、严重心率失常，晕厥而原因不明者与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用消化道疾病解释者；,-,22,早期诊断线索,表现为异位性疼痛并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者,-,23,结论,详细询问病史、全面体格检查应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断掌握心电图及心肌酶的动态变化对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定,-,24,ACS患者治疗,抗血小板治疗抗凝治疗降血脂治疗,-,25,阿司匹林治疗建议(一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,-,26,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,-,27,氯吡格雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月,-,28,氯吡格雷治疗建议(一),STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,-,29,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险,-,30,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议对于克赛抗凝治疗均给出I类推荐,克赛(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,-,31,克赛抗凝治疗,依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq.12h；75岁的患者，不予静推用药，0.75mg/kgq.12h皮下注射；,-,32,克赛抗凝治疗,无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天,-,33,降脂治疗,他汀类药物除降脂作用外，还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此所有无禁忌征的ST段抬高的患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。（I，A）,-,34,专家建议的核心思想：他汀治疗“早、严、长”,严格分层治疗严格分层治疗,严格分层治疗,尽早使用他汀,长期使用他汀,-,35,荟萃分析：治疗时间越长获益越多,缺血性心脏事件降低（%）,荟萃58项他汀随机对照试验,LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降